本院魏品康主任医师幼承家学,是军队师承制导师、上海市名中医,擅长用攻邪法治疗疑难疾病,主张“邪去正自安”。魏师根据疾病的不同阶段临证加减,攻补兼施,曾治疗 1 例脊髓脱髓鞘患者,收效甚佳。笔者有幸随诊,现介绍如下,以飨同道。
1 病历摘要
患者,男,58 岁,2003 年 3 月 15 日因“左肩酸痛伴左上肢抬举无力 5 天,右下肢麻木 3 天”入我院神经内科。次日,颈肩部酸痛加重,出现左手抬举、持物不能,右下肢麻木感向上转移,左下肢行走无力,无头痛、眩晕、发热、咳嗽、恶心、呕吐等症状,精神正常,饮食、二便尚可,体质量无明显变化。查神经系统示：右侧瞳孔直径 3.5 mm,左侧瞳孔直径 3.0 mm,对光反射灵敏,无眼震；右侧肌力正常,左上肢近端肌力0 级,远端肌力Ⅱ级,左下肢近端肌力Ⅳ级；两侧肱二、三头肌腱反射活跃,Hoffmann 征(-),双下肢膝腱、跟腱反射活跃；右侧指鼻试验和跟膝胫试验正常,Romberg征(-),右侧 T4 平面以下痛觉、深感觉减退,左侧正常,右侧 Babinsiki 征(-)、Chaddock 征(-),左侧Babinsiki 征(+)、Chaddock 征(+)。查脑脊液示：糖5.44 mmol/L、氯化物 131 mmol/L、蛋白 497 mg/L,常规白细胞计数 25 个,脑脊液微量白蛋白(CSFAlb)418 mg/L、脑脊液免疫球蛋白 G(CSFIgG)53.2 mg/L。
潘氏实验极弱阳性,脑血管血流动力学指标异常,脑干听觉诱发电位、上肢体感诱发电位异常,正常视觉诱发电位。颈椎 MRI 平扫＋增强提示：T2W1 示颈 3～4 脊髓内见片状异常信号影,T1W1 等信号、T2W1 稍高信号影,增强后病变轻度强化。头颅 MRI 未见异常。
西医诊断：脊髓脱髓鞘。给与脱水、扩血管、神经营养治疗,肢体无力症状完全缓解,感觉系统部分缓解。
出院后继续服用强的松片。3 个月后因“双下肢肌肉痉挛”于外院就诊,诊断为“多发性硬化”,给予活血化瘀、营养神经、解痉等对症处理后好转,四肢活动正常,肌力Ⅴ级。出院后继续服用强的松片、硫唑嘌呤等。但肌肉痉挛仍未明显缓解,为求进一步治疗,于 2003 年 7 月 2 日来我科就诊。因患者病情复杂,治疗过程较长,故将治疗经过大致分为以下 3 个阶段。
1.1 第一阶段：通经络、止痹痛、祛风湿,佐以补肝肾
患者颈背部持续疼痛,下肢肌肉痉挛每日发作上百次,发作时不能自主活动,需保持下蹲体位,下肢痉挛影响患者日常生活,舌质黯红,苔厚腻,脉弦滑。风寒湿邪痹阻经络,经络不通,不通则痛,表现为背痛明显；肝主筋,肾主骨,肝肾不足则肌惕肉瞤、肌肉痉挛。
故治以祛风湿、止痹痛、补肝肾为主。处方：全蝎 6 g,蜈蚣 3 条,壁虎 15 g,地龙 15 g,僵蚕 9 g,土鳖虫 9 g,乌梢蛇 15 g,续断 15 g,桑寄生 15 g,骨碎补 15 g,鹿含草 15 g,山萸肉 9 g,熟地黄 15 g,锁阳 9 g,炙五味子 9 g,枸杞子 15 g,重楼 30 g,当归 9 g,炙甘草 6 g。
每日 1 剂,水煎煮取 300 mL,分 2 服。本方主要以全蝎、蜈蚣、天龙、地龙、僵蚕、土鳖虫通络搜风止痛；乌梢蛇、续断、桑寄生、骨碎补、鹿含草祛风湿、止痹痛、强筋骨；辅以山萸肉、熟地黄、锁阳、炙五味子、枸杞子补肝肾；邪滞经络,郁久化热,故予重楼清热解毒,当归活血通经。
1.2 第二阶段：补肾填精、祛邪通络,攻补并举
经第一阶段治疗1个半月后,2003年9月25日二诊,患者背痛已明显缓解,下肢肌肉痉挛次数白天减少至 20 次左右,晚上仍有 40～50 次左右,舌质紫黯,苔厚腻,脉弦大。根据“男子脉大为劳”,魏师认为,患者已有半年病程,长期服用强的松片损耗阴精,肾阴亏虚,症状旦慧夕加,正虚邪恋,邪阻经络同时存在,故治以填精益髓、活血通经,标本兼治。守方去重楼、熟地黄、山萸肉、当归,加龟甲 15 g、紫河车 6 g、鹿角 40 g、黄芪 30 g、党参 30 g、炒莱菔子 30 g、丹参 60 g。方中龟甲、紫河车、鹿角皆为血肉有情之品,补肾填精；党参、黄芪大补脾肺之气,补气固本；大剂量丹参活血养血,气血荣则可鼓邪外出；配续断、桑寄生、骨碎补、鹿含草补肾通络,全蝎、蜈蚣、土鳖虫、壁虎、地龙、僵蚕通络止痛。继服 14 剂后,患者双下肢肌肉痉挛次数明显减少,每天出现 7～10 次左右,舌质紫黯,苔厚腻,脉细滑。因久病入络,血行不畅,故舌质紫黯。气行则血行,故守方改黄芪为 60 g以推动血行,加莪术 15 g、红花 10 g 破血逐瘀。继服60 剂后病情稳定,舌质已转为淡红,苔薄,脉细滑。
1.3 第三阶段：祛痰通络、强筋益髓
以上方加减治疗10月余,2004年9月16日复诊,患者肢体功能已恢复,痉挛基本消失,已能正常生活,舌质黯,苔厚腻,脉细滑。考虑经络气血不畅,日久易萌生痰邪,若痰阻经络,则仍有复发风险,故治以消痰通络,强筋益髓。处方：制半夏 15 g,制胆南星 15 g,茯苓 30 g,陈皮 15 g,炒芥子 9 g,炒莱菔子 30 g,全蝎 6 g,蜈蚣 3 条,壁虎 15 g,乌梢蛇 15 g,续断 15 g,桑寄生 15 g,鹿含草 30 g,骨碎补 15 g。该方乃以首诊方祛风通络、补肾强筋合二陈汤加味化痰理气,以祛除经络潜伏之老痰,巩固疗效。随访 2 年,患者病情稳定,四肢肌力均恢复正常,痉挛未再发作。
2 讨论
脊髓脱髓鞘病是自身免疫反应介导的脊髓炎,常可并发系统性多发性硬化病(MS)[1],且以首次发病后几年内多见。发展为 MS 后多以大剂量激素冲击、或小剂量长期使用、或免疫抑制剂等治疗[2]。根据该患者的主要临床表现,魏师将该病归属中医“痹证”范畴,临证随病情发展变化而调整治疗原则。
该案治疗过程体现了魏师的祛邪思想,根据不同阶段的病机确定阶段性的治疗原则。第一阶段以邪胜为主,正虚为次。本案患者初始以肩颈部疼痛、上肢无力、下肢肌肉抽搐为主要表现。所谓“风寒湿三气杂至,合而为痹”,风寒湿邪阻滞经络,则经络气血不通,不通则痛。“急则治其标”,故治以祛风湿、止痹痛、通经络,佐以补肝肾。第二阶段,患者症状改善,以邪盛正虚为主要特点,为防止正虚邪恋,故治以补肾填精、通经活络,攻补兼施。一方面扶助正气,药用龟甲、鹿角、紫河车平补元阴元阳、填精益髓,配大剂量党参、黄芪补脾肺之气,补气固本；另一方面利用药力祛邪,药用全蝎、蜈蚣、土鳖虫等通络散结之品。此外,针对不同时期的主要邪气对症用药,如红花、莪术活血逐瘀。第三阶段,患者病情稳定,但此病以“缓解-复发”为特点。魏师认为,诸邪皆能生痰,痰邪是多种疾病的病理产物,经络气血不通,津液停滞,久则酿痰,痰阻经络。王纶《明医杂着》云：“惟夫气血浊逆,则津液不清,熏蒸成聚而变为痰焉。”且古人亦有“怪病多痰”之说,痰阻则络不通,可能导致疾病复发,故治以祛痰通络。纵观本案治疗全程,可见且攻且补,攻法有祛风湿、止痹痛、通经络、散瘀血,补法有补益肝肾、填精益髓、补气养血,但总以攻邪为主导,邪去正自安,又灵活与补法搭配,避免一味攻伐。总之,魏师在袪邪思想指导下的灵活用药使本案患者的治疗效果显着。
参考文献：
[1] Selviaridis P, Zountsas B, Chatzisotiriou A, et a1.Demyelinating plaque imitates an intramedullary tumour[J]. ClinNeurol Neurosurg,2007,109(10)：905-909.
[2] 张星虎,房亚兰.脊髓脱髓鞘病 15 例报告[J].中国神经免疫学和神经病学杂志,2004,11(3)：151-153.
