耐多药肺结核 ( MDＲ-PTB) 是指至少同时对异烟肼和利福平耐药的肺结核。耐多药结核的发病率逐年增高，在人群中已形成感染—耐药—复发/再传染的恶性循环，持续应用化疗药物只能引起额外的痛苦。本研究以化学治疗持续失败的MDＲ-PTB 患者为研究对象，评价复方芩部丹方治疗气阴亏虚型 MDＲ-PTB 的临床疗效，报道如下。
1 临床资料
1. 1 诊断标准
西医 诊 断 标 准 参 照 《耐 药 结 核 病 防 治 手册》: 肺结核患者经痰或肺泡支气管盥洗液结核分枝杆菌培养阳性，菌种鉴定除外非结核分支杆菌，并对 2 种及以上抗结核药物 ( 至少包括利福平、异烟肼) 耐药者。
中医辨证标准参照 《中医证候鉴别诊断学》中肺痨，证属气阴亏虚型，症见咳嗽、气短、潮热、盗汗、自汗、口干、咽干、神疲、乏力、颧红，舌红、苔少，脉细。
1. 2 纳入标准
①符合以上诊断标准; ②既往使用标准化方案治疗耐多药结核不少于 18 个月，在最后 12 个月的治疗中，5 次痰或肺泡支气管盥洗液结核分歧杆菌培养中 2 次或 2 次以上培养为阳性，或者最后 3 次培养中任意 1 次出现阳性，被定义为化学治疗失败; ③年龄 18 ～65 岁，病程≥24 个月; ④签署知情同意书。
1. 3 排除标准
①广泛耐药肺结核患者; ②合并人类免疫缺陷病毒 ( HIV) 感染者; ③ 肝功 能 异 常 及 ( 或)HBsAg、HBeAg 和 HBcAg 同时阳性者; ④慢性肾病及肾功能异常者; ⑤糖尿病血糖控制不佳者 ( 空腹血糖 ＞ 7. 0mmol/L 或餐后 2h 血糖 ＞ 11. 1mmol/L) ; ⑥合并有心脑血管、肾脏、造血系统等严重原发性疾病，消化道溃疡病，或影响其生存的严重疾病 ( 如肿瘤) ; ⑦对试验方案药物过敏者; ⑧准备妊娠或妊娠、哺乳期妇女。1. 4 一般资料收集 2013 年 2—10 月同济大学附属上海市肺科医院 MDＲ-PTB 患者72 例，采用随机数字表法分为治疗组和对照组各 36 例。试验结束时，治疗组脱落 1 例 ( 失访) ，对照组脱落 5 例 ( 均为依从性差) ，共完成试验 66 例，治疗组 35 例，对照组 31例。治疗组中男 25 例，女 10 例; 年龄 18 ～65 岁，平均 ( 41. 08 ± 12. 47) 岁; 病程 4 ～ 27 年，平均( 10. 00 ±5. 59) 年。对照组中男 20 例，女 11 例;年龄 21 ～ 64 岁，平均 ( 38. 45 ± 12. 17) 岁; 病程3 ～ 18 年，平均 ( 8. 93 ± 4. 09) 年。两组患者一般资料比较差异无统计学意义 ( P ＞ 0. 05) ，具有可比性。
2 方法
2. 1 治疗方法
治疗组给予复方芩部丹方，处方: 黄芩片18 g，百部 12 g，丹参 12 g，太子参 9 g，南沙参9 g，玄参 9 g，黄芪 9 g，胡颓叶 9 g，款冬花 6 g，白术 9g。每日 1 剂，分两次口服。对照组给予肺泰胶囊 ( 每粒 0. 5g，安徽省天康药业有限公司，国药准字 Z20040134，主要成分: 黄芩、瓜蒌、太子参、白及、北沙参、百部、枇杷叶、川贝母、苦荬菜) 口服，每次 5 粒，每日 3 次。
两组疗程均为 3 个月。治疗期间不得使用具有润肺、止咳、化痰、益气等作用的中药及西药抗结核药物。
2. 2 观察指标和方法
2. 2. 1 疗效性指标 采用中医证候积分表对症状进行评分: 包括咳嗽、咯痰、咽干等局部症状及潮热、盗汗、消瘦、自汗、气短等全身相关症状。
治疗前后各评价1 次，具体评分标准见表1。【表1】
2. 2. 2 安全性指标 治疗前后检查患者血常规，肝、肾功能，并观察药物的不良反应。
2. 3 疗效判定标准
2. 3. 1 中医证候疗效标准 根据 《中药新药临床研究指导原则》计算中医证候积分改善率，改善率 = ［( 治疗前总积分 － 治疗后总积分) /治疗前总积分］ × 100%。治愈: 改善率≥90%; 显效:改善率为 70% ～ 89%; 有效: 改善率为 30% ～69% ; 无效: 改善率 ＜ 30% 。
2. 3. 2 中医单项症状疗效标准 根据 《中药新药临床研究指导原则》，临床控制: 治疗后症状消失或不足轻度者; 显效: 治疗后症状明显好转( 降低两个级差) ; 有效: 治疗后症状有好转 ( 降低一个级差) ; 无效: 治疗后症状无好转或加重。
2. 4 统计学方法
采用 SPSS 18. 0 软件统计分析，计量资料用均数 ± 标准差 (珋x ± s) 表示，呈正态分布、方差齐，采用 t 检验; 非正态分布时，采用非参数检验。所有计数资料、等级资料用频数表示，组间治疗前后的变化用非参数检验或 χ2检验。
3 结果
3. 1 两组患者中医证候疗效比较
治疗组 35 例，治愈 0 例，显效 0 例，有效 29例，无效 6 例，总有效率 82. 86%。对照组 31 例，治愈 0 例，显效 0 例，有效 8 例，无效 23 例，总有效率 25. 81%，两组总有效率比较差异有统计学意义 ( P ＜0. 01) ，治疗组明显优于对照组。
3. 2 两组患者治疗前后中医症状积分比较表 2 示，两组患者治疗后各项积分与治疗前比较均明显下降 ( P ＜ 0. 01) 。治疗后治疗组中医症状总积分及气短、盗汗、自汗、咯痰积分均明显低于对照组 ( P ＜0. 05 或 P ＜0. 01) 。【表2】
3. 3 两组患者单项症状疗效比较
表 3 示，两组患者气短、盗汗、自汗、咯痰总有效率比较差异有统计学意义 ( P ＜ 0. 05 或 P ＜0. 01) ，治疗组明显优于对照组; 而咳嗽、潮热、咽干、消瘦总有效率比较差异无统计学意义 ( P ＞0. 05) 。【表3】
3. 4 不良反应
两组患者在治疗过程中血常规及肝、肾功能均未见异常，均未见不良反应。
4 讨论
MDＲ-PTB 患者大多病灶大、空洞多、病程长，病灶对肺部及支气管的刺激长期存在，导致咳嗽、咯痰症状明显，盗汗、潮热、咽干、消瘦为阴虚证的典型表现，自汗、气短为气虚证的典型表现，治以养阴益气、清肺止咳。复方芩部丹方除以黄芩、百部、丹参抗痨杀虫行瘀，胡颓叶、款冬花化痰止咳治其实邪外，重在扶助正气、培土生金。玄参、南沙参、太子参三味清补之药养阴润肺。补脾药不宜香燥，以免耗气、劫液、动血，故药用太子参、白术、黄芪甘淡甘平之品为宜。全方共奏抗痨杀虫、养阴益气之功效。本研究结果显示，治疗组患者咳嗽、潮热、气短、盗汗、自汗、咯痰、咽干、消瘦积分及中医症状总积分较治疗前显着下降，患者咳嗽、潮热、气短、盗汗、自汗、咯痰、咽干、消瘦等症状明显好转。
气阴亏虚型 MDＲ-PTB 患者盗汗、自汗明显，肺泰胶囊中北沙参合太子参既能滋补肺阴，又能补脾肺之气，故肺泰胶囊治疗后患者盗汗、自汗症状能有好转; 但与复方芩部丹方中太子参、南沙参、玄参、黄芪、白术等滋阴补气药相比，肺泰胶囊养阴生津、益气固表之药力明显不足，所以复方芩部丹方在自汗、盗汗疗效上明显优于肺泰胶囊。气短疗效方面，肺泰胶囊组方有太子参，能补脾肺之气，缓解气短症状，但较复方芩部丹方中太子参、黄芪、白术三味健脾补气药而言，明显要逊色许多，且复方芩部丹方还用胡颓叶温敛肺气，其性酸涩，还有收敛肺气耗散之功。咯痰疗效方面，肺泰胶囊组方中瓜蒌、川贝母均能清泄肺热化痰，又能润肺止咳，在缓解咯痰症状上疗效明显。但痰饮为患，实为脾虚失运，津液输布失常，聚湿而成痰。复方芩部丹方除用款冬花、南沙参等止咳化痰外，更注重用黄芪、白术补益肺脾之气以复脾之健运，阻断痰液的生成，所以复方芩部丹方在咯痰疗效上显着优于肺泰胶囊。
综述所述，复方芩部丹方治疗气阴亏虚型MDＲ-PTB 临床疗效显着，能显着改善患者中医症状，对气短、盗汗、自汗、咯痰等症状的疗效优于肺泰胶囊。
参考文献
［1］曾正国 . 现代实用结核病学［M］. 北京: 科学技术文献出版社，2003: 112-114.
［2］阮云洲，何广学，成诗明，等 . 结核病防治社会效益评估方法探讨及应用［J］. 中国防痨杂志，2012，34( 9) :604-610.
［3］唐神结 . 耐药结核病防治手册［M］. 北京: 人民卫生出版社，2009: 42-45.
［4］姚乃礼 . 中医证候鉴别诊断学［M］. 北京: 人民卫生出版社，2002: 22-24.
［5］Chiang CY，Van Deun A，Trébucq A，等 . 耐多药肺结核治疗失败的定义［J］. 国际结核病与肺部疾病杂志，2011，15( 1) : 105-106.
［6］郑筱萸 . 中药新药临床研究指导原则( 试行) ［M］. 北京: 中国医药科技出版社，2002: 56-58.
