目前慢性乙型肝炎( chronic hepatitis B，CHB) 的中医辨证仍然以传统的望、闻、问、切四诊资料为主，缺少客观依据及疗效评价体系，其证候分型仍存在较大的分歧。叶永安等统计 522 篇文献中将完全相似的证型合并后共有 299 种证型。邢宇锋等对3 000例慢性 HBV 携带者进行流行病学调查，并通过中医辨证发现肾虚、脾虚、肝气郁结、肝胃不和、肝胆湿热、肝阴虚、湿热中阻、湿困中焦、肝血虚、血瘀阻络等证型出现的频次居前 10 位。国内先后举行 5 次会议对其辨证分型进行规范，但对该病的中医证型分布仍未形成系统化、规范化、客观化及可量化的辨证分型标准。目前多参照 1991 年中医药学会内科肝病专业委员会第 4 次学术会议所制定的辨证标准( 湿热中阻、肝郁脾虚、脾肾阳虚、瘀血阻络、肝肾阴虚) ，仍需要作进一步完善。本研究以数理统计方法中的聚类分析为基础，探讨四川地区 CHB 的中医证候分布规律，为该病的中医辨证施治提供参考依据。
资料与方法
1 诊断及辨证标准 参照中华医学会肝病学分会及中华医学会感染病分会联合制定的《慢性乙型肝炎防治指南》( 2005 版)［4］CHB 西医诊断标准，并根据课题需要制定本研究诊断标准: 血清 HBsAg 阳性 ＞ 6个月; 血清 ALT 在 1 年内反复或持续升高; HBV-DNA阴性或阳性; 肝组织学检查提示有肝炎病变。采用横断面研究方法，中医证型的判定参照 1991 年中医药学会内科肝病专业委员会第 4 次学术会议所制定的辨证标准，经过 3 轮专家论证，并纳入 400 例患者进行预调研，最终修订定稿。
2 纳入及排除标准 纳入标准: 符合 CHB 西医诊断标准; 年龄 18 ～65 岁; 自愿参加研究并签署知情同意书者。排除标准: 合并其他类型病毒性肝炎和( 或) HIV 感染者; 合并恶性肿瘤、肝硬化者; 经确诊为急性、亚急性及慢性重型肝炎者; 合并遗传代谢性肝脏疾病、自身免疫性肝炎、中毒性或药物性肝损害者; 合并有严重的心血管、呼吸、泌尿、内分泌、血液等系统疾病者; 6 个月内有服用毒品等非法药品史或滥用酒精史( 女性每日饮酒超过 20 g 或男性每日超过 30 g) ; 妊娠期及哺乳期妇女; 患有精神性疾病或不能合作者; 研究人员认为其他的不适合参加研究的情况。
3 一般资料 纳入 2009 年 6 月—2010 年 6 月在四川地区 8 家子课题单位( 四川大学华西医院、成都市传染病医院、成都中医药大学附属医院、泸州医学院附属中医院、泸州医学院附属医院、乐山市中医院、绵阳市中医院、德阳市人民医院) 就医的门诊及住院患者。共收 集 CHB 患 者 1 260 例，其 中 男 性 971 例( 77. 1%) ，女性 289 例( 22. 9%) ; 年龄 18 ～ 65 岁，平均年龄( 33. 95 ±10. 33) 岁。
4 研究方法 按课题组制定的 CHB 中医证候规律研究病例报告表［5］进行问卷调查，采集患者的中医四诊信息。并纳入基于专家辨证的前16 位证型 CHB 患者共计1 064 例，筛选出患者症状、体征频数 ＞10%的条目，最终得到 CHB 中医四诊信息条目66 项进行统计学分析，其中症状及体征45 项，舌脉信息21 项。
5 统计学方法 采用 SPSS 19. 0 软件进行统计学分析，将 66 项中医四诊信息按有( 1) 、无( 0) 建立数据库，并进行K-means 聚类分析。
结 果
1 1 260 例 CHB 患者症状、体征及舌象、脉象频数分 布 情 况 ( 表 1、2 ) 疲 倦 ( 54. 9%) 、胁 胀( 51. 4%) 、小便色黄( 49. 0%) 、纳差( 47. 8%) 、口味异常( 46. 6%) 、口渴 ( 43. 7%) 、苔薄 ( 44. 4%) 、脉 弦( 46. 6%) 等症状出现的频率皆超过 40%。
2 1260 例 CHB 患者证型分布情况( 表 3) 经课题组 5 名主任中医师共同辨证分析得出前 16 位证型，由多到少依次分别为脾胃湿热、肝胆湿热、肝脾湿热、肝郁脾虚、肝胃郁热、脾气虚、肝气郁滞、肝胆湿热夹血瘀、肝经郁热、脾虚湿困、脾胃虚寒、脾肾阳虚、肝脾湿热夹血瘀、肾气虚、肝肾阴虚、脾胃湿热夹血瘀，并以湿热证型、湿热兼夹证型居多，多与脾胃相关。【表1-3】
3 基于K-means 聚类分析的 CHB 组合证型分布情况( 表4) 经过对数据9 次聚类分析，将其归为4 ～12 类。结合中医学理论，发现聚类分析为 8 类证型最为恰当。从高到低分别是脾胃湿热 ( 326 例，30. 6% ) 、肝胆湿热 ( 193 例，18. 1% ) 、肝脾湿热 ( 158例，14. 8%) 、肝郁脾虚( 92 例，8. 6%) 、肝郁化热( 89例，8. 4%) 、脾虚湿困( 74 例，7. 0%) 、湿热夹肝肾阴虚( 73 例，6. 9%) 及阳虚夹血瘀证( 59 例，5. 5%) 。【表4】
讨 论
CHB 的常见临床表现为疲倦、胁胀、小便色黄、纳差、口味异常、口渴等症状。分析其原因在于四川地区气候潮湿，易受湿热之邪困阻中焦，影响脾胃运化功能，则见纳差; 脾脏不能升清，四肢失养，则见疲倦; 湿热困阻，气机升降失调，肝气郁结，则见胁胀、脉弦; 湿热之邪从小便而出，则见小便色黄。
聚类结果显示，居于前 3 位的证型为脾胃湿热、肝胆湿热、肝脾湿热，与专家辨证分析的结果高度一致。结合四川的地域、气候、饮食习惯、体质等因素，进一步证明了湿热因素在 CHB 的发病过程中的主导地位，并将 CHB 的湿热病机定位在脾、胃、肝、胆等脏腑，同时也验证了专家辨证分型的准确性。说明湿热乃 CHB 最主要病机，湿热久蕴，阻滞气机，肝失疏泄，则成肝郁化热之证; 湿热稽留难祛，瘀阻血脉，则成血瘀证候; 湿热邪气耗伤阴液，则致肝肾阴虚之象。
该病主要病机为湿热，但病机核心有所不同，脾胃湿热的病机在于脾胃的运化功能障碍; 肝胆湿热病机在于肝胆的疏泄调畅障碍; 肝脾湿热病机在于中焦运化、疏泄功能失司，涉及肝、胆、脾、胃等脏腑。脾胃湿热与肝胆湿热都有脾胃功能失调的症状，如腹胀、纳差、胃脘胸痞满闷不舒、便溏、黄疸等一系列脾胃症状。根据湿邪、热邪比重的不同，舌诊主要表现为舌红苔白腻或苔黄腻湿热之象。肝胆湿热产生上述症状是因为肝气横逆犯胃，故脾胃症状相对较轻; 而脾胃湿热是因湿热之邪蕴结脾胃，受纳运化失职，升降失常，故脾胃症状相对明显。由此也说明了湿热因素一直是 CHB的重要致病因素，始终贯穿中整个病程。
肝郁脾虚证也是 CHB 常见证型之一，本研究的结果与以往国内文献报道结果一致。沈晓红等以中医证候量表为基础，对 594 例轻度 CHB 患者进行中医证候调查，并经频数分析、聚类分析对证型归属进行判定，结果为该研究所纳入的轻度 CHB 患者均以肝郁脾虚为主要证型。
与专家辨证相同的是脾胃湿热、肝郁脾虚、肝郁化热、脾虚湿困等证型，提示湿热、肝郁、脾虚等因素仍然是 CHB 的常见病理因素，而阴虚、肾虚、血瘀等因素则主要在兼夹证型中出现，说明阴虚、肾虚、血瘀等是CHB 的发展、转归的主要趋势。瘀血因素在 CHB 的病程中起着重要的作用，全国名老中医关幼波老师也有“治黄必活血，血行黄易却”的论述，对 CHB 的血瘀证治提供了可循之法。聚类分析及专家辨证的证型中多有兼夹证出现，如湿热与阴虚、阳虚与血瘀、湿热与血瘀相结合的病机，也说明该病病程长、病情反复、虚实夹杂的病理状态。
总之，聚类分析是一种根据没有分类的物理或抽象的变量资料相似或相近程度，将其集合分组为最相似或距离相近的一类的探索性分析方法。将之应用于CHB 中医证候研究，为证候的客观化研究提供了可行的思路与方法，可以降低主观判断的误差，但其结果仍需与临床实际相结合。
参 考 文 献
［1］ 叶永安,江锋,赵志敏,等. 慢性乙型肝炎中医证型分布规律研究［J］.中医杂志, 2007, 48(3): 256 －258.
［2］ 邢宇锋,张晓晖,陈英杰,等. 慢性乙肝病毒携带者中医证候分布规律调查及病机探讨［J］.中西医结合肝病杂志,2012, 22(4): 196 － 199.
［3］ 天津中国中医药学会内科肝病专业委员会.病毒性肝炎中医 辨 证 标 准 (试 行)［J］. 中 医 杂 志, 1992, 33(5): 39 － 40.
［4］ 中华医学会肝脏病学分会,感染病学分会.慢乙肝防治指南［J］.中华肝脏病杂志,2005,13(12): 881 －891.
［5］ 郑秀丽,冯全生,贾睿,等. 基于头脑风暴法和德尔菲法的慢性乙肝中医证候信息采集量表研制初探［J］.亚太传统医药, 2010, 6(6): 132 －133.
