重症急性胰腺炎( severe acute pancreatitis SAP) 是由多因素诱发，累及多环节的急危重疾病，病情来势凶险，进展迅速，并发症多，预后差，常并发多器官功能不全综合征，进而继发多器官功能衰竭。目前 SAP 的救治模式已经由过去的外科手术为主转为以内科综合治疗为主。中医学认为 SAP 为腑气不通，热毒内蕴，血流瘀阻所致，治法以理气通腑、通里攻下和清热解毒为主。大黄单剂及清胰汤、承气汤等复方制剂对 SAP 疗效已获公认。本研究应用自拟的清胰承气汤治疗SAP 患者，探讨其对腹腔内压 ( intra-abdominal pres-sure，IAP) 增高的影响及其对预后的意义。
资料与方法
1 诊断标准
中华外科学会制定的 SAP 诊断标准。
2 纳入及排除标准
纳入标准: ( 1) 符合 SAP 诊断标准，急性生理学与慢性健康状况评分( acutephysiological alteration and chronic health evaluation，A-PACHE) Ⅱ＞ 13 分，Balthazar 评分＞ 2 分; ( 2) 发病72 h 内入院; ( 3) 年龄19 ～80 岁; ( 4) 签署知情同意书。排除标准: 心脑血管疾病、糖尿病、肝肾功能损害、免疫系统、肿瘤和结缔组织疾病者，以及外院已接受手术治疗者。
3 一般资料
选择 2012 年 3 月—2013 年 5 月庆阳市人民医院普外科和消化内科收治的 SAP 患者 86例。患者在起病 72 h 内完成腹部 CT 检查，患者按随机数字表法分为对照组( 42 例) 和治疗组( 44 例) ，两组患者在年龄、性别、病因、APACHEⅡ评分方面比较( 表 1) ，差异均无统计学意义(P ＞0. 05) 。【表1】
4 治疗方法
入院后均采用常规禁食、禁水、抑酸、抑制胰酶、补液、脏器功能支持、营养支持，应用抗生素。治疗组在上述治疗基础上同时给予笔者自拟清胰承气汤［组成: 大黄 30 g( 后下) 芒硝 10 g 枳实10 g 厚朴 10 g 柴胡 12 g 黄芩 10 g 白芍 10 g黄连 10 g 丹参 20 g］，150 mL/次，2 次/天，胃管内注入，共 5 ～7 天。清胰承气汤统一由本院中药房制剂室浓煎至 1 g/mL。经皮穿刺引流或中转开腹手术引流指征: ( 1) IAP≥30 cmH2O，或呼吸、循环和肾脏等出现功能障碍; ( 2) 胰周脓肿或感染。
5 观察指标及方法
记录入院 1、3、7、14、21 天所有患者的 APACHEⅡ评分，血清淀粉酶; 记录入院1、3、7 天所有患者的 C 反应蛋白( CRP) 水平和 IAP，用Foley 氏导尿管测定膀胱内压间接反映 IAP 变化。
记录腹痛、腹胀缓解时间、肛门排气或通便时间、继发感染发生率、经皮穿刺置管引流术加中转开腹手术例数、病死率和住院天数。
6 统计学方法
利用 SPSS 17. 0 统计软件进行分析处理数据。计量资料以x ±s 表示，组内比较采用单因素方差分析，组间比较采用成组t 检验，计数资料比较采用 χ2检验，P ＜0. 05 为差异有统计学意义。
结 果
1 两组患者各时间点 APACHEⅡ评分、血清淀粉酶比较( 表 2) 入院后第 3、7 天，治疗组 APACHEⅡ评分、血清淀粉酶的变化均较对照组显着降低(P ＜0. 01) 。
与本组入院后第 1 天比较，入院后第 3、7 天治疗组 A-PACHEⅡ评分显着降低，差异有统计学意义(P ＜ 0. 01) 。
与本组入院后第 1 天比较，两组入院后第 14、21 天 A-PACHEⅡ评分均显着降低，差异有统计学意义 (P ＜0. 01) 。与本组入院后第 1 天比较，两组入院后第 3、7天血清淀粉酶均降低，差异有统计学意义(P ＜0. 05，P ＜0. 01) ; 两组入院后第 14、21 天血清淀粉酶均显着降低，差异有统计学意义(P ＜0. 01) 。【表2】
2 两组患者 CRP 及 IAP 比较( 表 3) 入院后第3、7 天，治疗组 CRP、IAP 水平较对照组均显着下降(P＜ 0. 01) ; 与本组入院后第 1 天比较，对照组入院后第 3天 CRP 显着升高，第 7 天 CRP 降低，而 IAP 在第 3、7天均显着升高，差异均有统计学意义(P ＜ 0. 05，P ＜0. 01) ; 与入院后第 1 天比较，治疗组入院后第 3 天CRP 升高，差异无统计学意义(P ＞ 0. 05) ，入院后第 7 天 CRP 显着降低，差异有统计学意义(P ＜0. 01) ，入院后第 3、7 天 IAP 升高，但差异无统计学意义(P ＞0. 05) 。【表3】
3 两组患者各指标结果比较( 表 4) 与对照组比较，治疗组腹痛、腹胀缓解时间、肛门排气或通便时间均显着缩短，继发感染发生率、经皮穿刺引流或开腹手术引流例数、病死率、平均住院时间均显着降低，差异有统计学意义(P ＜0. 05，P ＜0. 01) 。【表4】
讨 论
SAP 早期急性反应期多伴有毛细血管渗漏，其渗漏程度与疾病严重程度密切相关。随着毛细血管渗漏的加重，早期易发生胃肠器官功能障碍、肠麻痹等，而且常常出现 IAP 的增高。随着疾病的发展和液体复苏的进行，腹腔的顺应性开始降低，最后可发生腹腔室隔综合征( abdominal compartment syndrome，ACS) 。急性反应期腹腔内压增高能否处理得当是防治 MODS 和提高治愈率的关键。SAP 的机制主要在于 SIRS 及脏器功能障碍，其中肠道功能障碍、肾功能障碍和急性呼吸衰竭最早出现，危害最大。肠道功能障碍是促进腹腔间隔室综合征形成，导致肠源性感染的主要原因，早期干预防治肠道功能障碍是 SAP治疗中非常重要的一环。研究表明，ASP 大鼠进行性腹内压增高是炎症反应的后续效应。中西医结合治疗在 SAP 的抗炎、胃肠功能调理和改善微循环等领域取得重大进展。大黄单剂及清胰汤、大承气汤等复方制剂对 SAP 疗效已获公认。研究证实主导药物大黄能够强烈提高胃肠道的兴奋性而促进肠道运动和肠粘液分泌，保护胃肠道黏膜，加速细菌和内毒素随肠道内容物排泄，降低腹内压。同时大黄灌肠可促进肠道蠕动，改善肠道黏膜血流灌注，缓解其缺血缺氧状态，有利于肠黏膜的修复，维持肠道黏膜屏障功能。最近研究证实，水通道蛋白 1( Aquaporin1，AQP1) 在 SAP 大鼠胰腺组织毛细血管渗漏的发生中起重要作用，大承气汤通过调控 AQP1的表达可减轻胰腺的病理损伤，降低胰腺组织毛细血管通透性，减少腹水的产生。也有研究指出，丹参和清胰汤对于保护 SAP 患者的胃肠道黏膜起了积极的作用。丹参通过扩张外周血管，改善胰腺微循环，并能抗凝血和抑制血小板凝聚，防治缺血再灌注损伤和清除自由基等作用，减轻胰腺及其他脏器水肿，缓解 IAP 增高以及改善胰腺微循环，减轻再灌注造成的二次损伤。
本研究结果显示，中药制剂治疗结束时有一定的改善症状作用; 单纯西医疗法和合并使用清胰承气汤的中西医结合法均有减轻胰腺损伤、减少胰酶释放作用，但合并使用清胰承气汤的中西医结合法作用优于单纯西医疗法。西医综合治疗基础上，加服清胰承气汤，明显改善 APACHEⅡ评分，控制 CRP 水平的升高，腹腔内压显着下降，腹痛、腹胀缓解时间和肛门排气或通便时间显着提前，继发感染发生率、经皮穿刺引流或开腹手术例数及病死率明显减低( 或减少) ，平均住院时间明显缩短，转归得到明显改善。
本研究配置的清胰承气汤选用的药物主要功能为通里攻下、清热解毒、活血化瘀作用，通过抑制炎症因子( 炎症反应) 和胰酶释放、改善胃肠功能和胰腺微循环等多靶点全方位发挥作用治疗 SAP。结果提示，其在抑制炎症反应、降低腹腔内压，进而改善临床症状，同时降低病死率，对改进预后具有显着效果。SAP 的治疗是一个综合治疗过程，目前的观点是非手术治疗可以治愈大部分患者。在应用西医西药治疗的同时，早期联合应用中药，中西医结合，协同作用，优势互补，可以有效提高临床疗效。本研究虽然病例数、时间有限，但已初见其较好疗效，值得进一步扩大样本量，进行多中心合作的验证，以扩大应用。
