肺炎是脑卒中后遗症患者常见并发症之一，此类患者多为高龄，基础疾病多，因肢体障碍长期卧床，因吞咽困难易引起误吸，常伴有营养不良、免疫力低下等因素，感染后易发展为重症肺炎，死亡率高，治疗难度大，社会经济负担重。笔者 2012 年 2 月至 2013年 8 月采用中西医( 振动排痰机—肠内营养—中医辨证) 三联合治疗痰热腑实型脑卒中后遗症患者社区获得性肺炎，疗效满意，现总结报道如下。
1、 资料与方法
1. 1 一般资料 病例来源于 2012 年 2 月至 2013 年 8月在本院中医肺病科住院的脑卒中后遗症患者，除外其他急、慢性呼吸系疾患或在慢性呼吸系疾患基础上并发肺炎者，中医辨证为痰热腑实证。67 例患者均为院外感染发病，按随机数字表法随机分为试验组和对照组，试验组 34 例，男性 13 例，女性 21 例，年龄 43 ～101 岁，平均( 79. 67 ± 14. 12) ，缺血性卒中 28 例，出血性卒中 3 例，混合性卒中 3 例，高血压病 21 例，糖尿病11 例，冠心病 8 例; 对照组 33 例，男性 12 例，女性 21例，年龄 56 ～101 岁，平均( 80. 87 ± 12. 57) ，缺血性卒中 30 例，出血性卒中 2 例，混合性卒中 1 例，高血压病19 例，糖尿病 10 例，冠心病 9 例。两组患者基线资料比较差异无统计学意义( P ＞0. 05) ，具有可比性。
1. 2 诊断标准
1. 2. 1 西医诊断标准 参照 2006 年中华医学会呼吸病学分会制定的《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》的诊断标准。1) 新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。2) 发热。3) 肺实变体征和( 或) 湿性啰音。4) WBC ＞10 × 109/ L 或 ＜ 4 × 109/ L，伴或不伴核左移。5) 胸部 X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。以上 l) ～ 4) 项中任何一项加第 5)项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等，可建立临床诊断。
1. 2. 2 中医诊断及辨证分型标准 参照 1993 年中华人民共和国卫生部制定的《中药新药风温肺热的临床研究指导原则》、中华中医药学会 2008 年发布的《中医内科常见病诊疗病诊疗指南 ·中医病证部分》和《中医诊断学》拟定。痰热腑实证，具有下述症状即可诊断。主症: 咳嗽，咳痰黄稠而量多或带血，发热，便干便秘。次症: 气喘息粗，胸闷胸痛，口干咽燥，腹胀。舌脉: 舌红，苔黄腻，脉滑数。
1. 3 入选标准 1) 既往有脑卒中病史，病程在 6 个月以上，有饮水呛咳和/或长期卧床; 2) 符合西医诊断标准及中医辨证分型标准; 3) 年龄不限，性别不限。
1. 4 病例排除标准 1) 末次脑卒中病程在 6 个月内，未留任何后遗症。2) 医院获得性肺炎。3) 入院 24 h内自动出院或死亡者。4) 病情未愈自动出院者。5) 活动性肺结核、HIV 阳性、器官移植术后、阻塞性肺炎等。
2、 治疗与观察方法
2. 1 治疗方法
2. 1. 1 对照组 给予内科常规护理，积极治疗原发病，采用西医常规治疗，主要包括: 对证支持治疗如吸氧、体温 ＞38℃给予退热( 药物或者物理降温) 、补充液体，止咳、平喘，改善脑循环等。评估特定病原体的危险因素，抗菌药物选择根据《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》( 2006 年)及《卒中相关性肺炎诊治中国专家共识》( 2010 年)。
2. 1. 2 试验组 在对照组的基础上，重点运用以下方法: 1) 振动排痰机: 使用美国 G5 TherAssist 振动排痰机，基本治疗频率为15 ～35 CPS，20 min/次，2 次/d; 痰液黏稠者治疗前可进行生理盐水 4 mL + 氨溴索 30 mg雾化吸入以稀释痰液; 对于无自主咳痰能力及昏迷的患者，治疗前准备好吸痰设备，并在操作中随时观察患者的反应。2) 肠内营养支持: 通过鼻胃管进行肠内营养支持，并抬高床头至 30 ～ 45 度，选用华瑞制药公司生产的肠内乳剂 TPF － D( 瑞代) ，首次给予 500 mL，根据患者的个体情况逐渐加量，足量为 1 000 ～ 1 500mL，通过鼻胃管 24 h 持匀速滴注。3) 中医治疗: 星蒌承气汤加味方口服或鼻饲，药物组成: 全瓜蒌 30 g、生大黄 10 g、芒硝( 分冲) 10 g、胆南星 9 g、炙麻黄 8 g、生石膏( 先煎) 30 g、苏子 10 g、杏仁 10 g、厚朴 10 g、紫苑10 g、白茅根 30 g、枇杷叶 10 g、生甘草 10 g，由中日友好医院中药煎药室提供，200 mL/袋，1 袋/次，2 次/d。若大便已通，去芒硝，生大黄减量至 3 g。
2. 1. 3 疗程 7 d 为 1 个疗程，根据病情，可以连续 2个疗程。
2. 2 观察方法 1) 对主要症状( 咳嗽、痰色、痰量、胸痛、口干咽燥、腹胀便秘) 及体征( 体温、呼吸频率、肺部啰音) 进行记分; 分无、轻、中、重四级; 记分权重为0、2、4、6 分。分别于治疗前后观察并记录。2) 记录治疗前后血常规、C － 反应蛋白( CRP) 、尿常规、肝功能、肾功能、胸部 X 线等。3) 记录治疗期间不良反应的发生情况。
2. 3 统计学方法 所有数据资料采用 SPSS 17. 0 统计软件进行统计学分析，计数资料以率表示，用 χ2检验，计量资料采用均数 ± 标准差(珋x ± s) 表示，两组间比较用 t 检验，等级资料用非参数检验。以 P ＞ 0. 05 为差异无统计学意义，P ＜0. 05 为差异具有统计学意义。
3、 疗效观察
3. 1 疗效判定标准 参照 1993 年中药新药临床研究
指导原则( 第一辑) 风温肺热病及 2002 年中药新药临床研究指导原则制定疗效判定标准。1) 痊愈: 症状、体征消失或基本消失，胸部 X 线片炎性反应全部吸收者，中医证候积分减少≥95%。2) 显效: 症状、体征明显改善，胸部 X 线片炎性反应大部吸收者，中医证候积分减少≥70%。3) 有效: 症状、体征均有好转，胸部X 线片炎性反应部分吸收者，中医证候积分减少 ≥30% 。4) 无效: 症状、体征均无改善或加重，胸部 X 线片炎性反应无明显改变或扩大者，中医证候积分减少不足 30%。
3. 2 治疗结果
3. 2. 1 两组治疗后临床总疗效比较 临床总有效率为痊愈 + 显效 + 有效，试验组总有效率为 94. 12%，对照组总有效率为 75. 76%，两组临床总有效率比较差异有统计学意义( P ＜ 0. 05) ，表明试验组疗效优于对照组，见表 1。
3. 2. 2 两组治疗前后炎性指标比较 见表 2。两组治疗后各炎性反应指标均改善明显( P ＜ 0. 05) ，治疗后两组炎性反应指标改善程度相近( P ＞ 0. 05) ，表明治疗后两组对炎性反应指标的疗效相当。
3. 2. 3 两组治疗前后中医证候积分比较 见表 3。两组中医证候积分治疗后较治疗前均明显减少，差异有统计学意义( P ＜ 0. 05) ，试验组治疗后中医证候积分较对照组治疗后显著降低，差异有统计学意义( P ＜0. 05) ，提示试验组疗效优于对照组。同时两组治疗后单项症状积分比较，试验组在咳嗽、咳痰( 痰色、痰量) ，尤其是腹胀便秘、口干咽燥症状优于对照组。
3. 2. 4 不良反应 两组患者在治疗过程中均未见明显不良反应。治疗前后患者尿常规、肝功能、肾功能检查均未见异常。
4、 讨论
2003 年由德国科隆大学附属医院 Hilker 等首先提出卒中相关性肺炎( Stroke Associated Pneumonia，SAP) 的概念，2010 年我国制定卒中相关性肺炎诊治中国专家共识，近几年国内开展了大量关于卒中相关性肺炎流行病学、发病机制、病原学等方面的研究，但多数研究人群为脑卒中急性期患者并发肺炎，多为医院获得性肺炎，而脑卒中后遗症期并发肺炎的研究却鲜有临床报道。郭伟等认为卒中相关性肺炎不仅仅包括卒中急性期患者，根据系统评价只要吞咽功能障碍、肢体活动障碍( 长期卧床) 等存在，伴发肺炎者也应囊括。此类患者多为院外感染而发病，可归类为脑卒中后遗症患者社区获得性肺炎，属卒中相关性肺炎的一种。其临床特点: 患者多为高龄，常伴有多种慢性疾病和重要器官功能减退，细胞免疫和体液免疫功能减低，因肢体障碍长期卧床，因吞咽困难易引起误吸，特别是消化道功能下降后，易引起营养吸收失衡，造成不同程度的营养不良状况，同时，肺炎发生增加能量消耗，极易出现低蛋白血症或加重贫血。营养不良可减弱呼吸肌强度，影响肺通气功能，加之呼吸道机械屏障作用减弱，咳嗽反射灵敏度下降，自主排痰能力降低，加重肺炎状态，形成恶性循环，最终可导致多器官功能衰竭，影响治疗效果，增加病死率。因此在积极抗感染治疗的同时，营养支持、排痰治疗显得尤为重要。有研究表明，肠内营养支持治疗既可满足机体需要，迅速提升免疫球蛋白，纠正负氮平衡，提高机体免疫功能，控制炎性反应因子，改善贫血，又可以维持肠道屏障功能的完整性，防止肠道细菌及毒素易位，从而减轻炎性反应、防止多器官功能不全，有效提升治疗好转率。而振动排痰机，避免了手工叩背时力量的随意性，痰液更易排出，而且相对彻底，患者临床症状改善快，可明显缩短住院时间和减少住院所需费用。
脑卒中后遗症患者社区获得性肺炎当属中医学“中风”“风温肺热”“咳嗽”等范畴，中医学认为中风之后，脏腑虚损，功能失调，病邪稽留日久，正气定必耗损，在正气亏虚的基础上，感受六淫外邪入里化热，灼津炼液成痰，痰热阻肺，肺失宣降，“肺与大肠相表里”，脏病及腑，腑气不通，而成痰热腑实之证。痰热腑实证是脑卒中后遗症患者社区获得性肺炎常见证候类型，其临床表现除咳嗽、咳黄痰、气粗喘息外，还具有便干便秘，舌红、苔黄腻，脉弦滑等特点。痰热腑实证常见于脑卒中后遗症患者社区获得性肺炎的邪盛极期，往往对病情的转归和预后有着重要的影响一，病性特点为虚实夹杂，虚为其本，痰热腑实为其标，根据“急则治其标”“治无缓法，速去其病则安”的原则，当以通腑化痰泻热为治疗大法。星蒌承气汤是王永炎院士创制的治疗中风病痰热腑实证的代表方剂，由全瓜蒌、胆南星、生大黄、芒硝组成，具有通腑化痰泻热的功效，近年来被写入多部中医高等教材并在临床中得到广泛应用。笔者在星蒌承气汤的基础上，加用炙麻黄、杏仁、生石膏以清宣肺热、止咳平喘，苏子、枇杷叶、紫苑以降气化痰，和胃通便，厚朴与生大黄、芒硝相配，加强行气通腑之功，生甘草调和诸药，配白茅根清热解毒，诸药合用，通腑化痰泻热之功更胜一筹。现代中药药理学研究证实，大黄所含蒽醌类有致泻、抗菌作用，对革兰氏阳性、阴性菌均有效; 瓜蒌煎剂对葡萄球菌、肺炎双球菌有抑制作用; 麻黄有平喘、止咳祛痰、抗过敏、解热、抗菌抗病毒的作用; 生石膏具有退热作用; 杏仁中的苦杏仁油对球菌有抑制作用。说明本方具有抗炎、消除气道炎性反应和改善肺脏通气功能的作用。
本研究结果表明，两组治疗后炎性反应指标比较疗效相当( P ＞0. 05) ，但试验组在临床总疗效、中医证候积分疗效比较上，都明显优于对照组( P ＜0. 05) ，中医单项症状疗效比较，试验组能够明显改善患者的咳嗽、咳痰( 痰色、痰量) ，腹胀便秘、口干咽燥。总之，在抗感染的同时，中西医( 振动排痰机—肠内营养—中医辨证) 三联合治疗，可以提高对脑卒中后遗症患者社区获得性肺炎的疗效，值得进一步研究推广。
