肝硬化是各种慢性病因导致肝细胞持续性损伤，继而引起肝细胞再生和纤维结缔组织增生，肝纤维化形成，最终发展为肝硬化。对于肝硬化的防治，目前西医尚无疗效较为肯定的治疗方法，但随着分子生物学技术的发展，中医药在治疗肝硬化方面体现出了独特优势，可通过多方向、多途径、多层次进行抗肝纤维化。但由于肝硬化迁延难愈的病情和复杂严重的并发症，病人往往难以长期服用中药汤剂，而中药保留灌肠治疗会收到较好的疗效。本文就近几年来中药保留灌肠治疗肝硬化经验总结如下。
1 作用机理
中药灌肠法是将中药煎剂自肛门灌入，保留在直、结肠内，通过肠道粘膜吸收治疗疾病的一种方法。其首见于汉代张仲景所著《伤寒论·辨阳明病证并治》，其记载:“大猪胆汁一枚，泻汁，和少许法醋，以灌谷道内，如一食顷，当大便出宿食恶物，甚效。”
现代医学已证实大肠的周围有丰富的动静脉、淋巴丛，具有很强的吸收功能。药物在大肠内吸收的途径有:一条是通过直肠上静脉，经过门静脉入肝，代谢后再由肝脏进入大循环;第二条是通过直肠中、下静脉和肛门静脉，经过髂内静脉进入下腔静脉，进而进入大循环，避免肝脏首过效应，占吸收药物50－70%;第三条为淋巴组织也吸收部分，但量很少。几条路径均避免了胃肠道消化酶对药物的影响和破坏，并减轻了药物对胃肠道的刺激，提高了药物的生物利用度。
2 常用单味中药
单味中药的现代药理从细胞、分子水平已开展了较为深入的研究，并在指导临床用药也有较满意的疗效。以下为常用的单味中药:
2．1 大黄
大黄具有泻下、清热解毒、利湿退黄等功效，主要化学成分为大黄素、芦荟大黄素及大黄多糖等。其中大黄素是发挥抗肝纤维化的主要成分，可通过抑制肝脏炎症反应、抑制肝星形细胞增殖活化、影响促纤维化因子的合成与分泌、调节细胞外机制合成与降解等途径减轻肝脏损伤。
2．2 莪术
莪术性辛温，具有消积止痛、行气破血作用。现代药理研究显示其具有抗感染、护肝、抗纤维增生、抗肿瘤等作用。莪术抗肝纤维化的机制主要有:减轻肝细胞变性坏死、恢复肝细胞结构与功能、延缓肝纤维化进展、促进纤维组织降解、改善肝硬化病理学改变、改善血粘度等。
2．3 三七
三七主要化学成分为三七总皂苷、黄酮苷、三七素等，可通过清除氧自由基，抗氧化损伤;减轻肝细胞损伤和炎症反应，抑制胶原合成，促进胶原降解;抑制肝星状细胞活化和增值;抑制细胞外基质合成;减少肝细胞的免疫损伤，促进肝细胞再生;阻断转化生长因子信号转导途径，抑制其异常表达等途径逆转肝纤维化。
3 辨证论治
中药保留灌肠治疗属于外治法，中医外治宗师吴师机在《理淪骈文》中记载:“外治之理即内治之理，外治之药即内治之药，所异者法耳。”目前肝硬化的辨证分型虽无统一的标准，但以辨证论治为基础的中药复方在肝硬化治疗中具有重要作用。综观各医家，中药保留灌肠治疗肝硬化失代偿期主要是在下法的基础上结合其他治疗法则。
3．1 湿热蕴结
罗建军、严天成等认为肝炎肝硬化顽固性腹水多因情志郁结、饮食不节，湿热邪毒内侵，肝脾肾功能受损。病位虽在肝，但其本质为脾肾气虚，主要治疗法则为肝病实脾。其自拟中药灌肠方:黄芪20g，茯苓、白术、厚朴、当归各10g，制大黄15g，败酱草、茵陈蒿各30g。诸药合用，共奏助气行水、养血活血、解毒化浊之功。该项临床研究中，治疗组不仅在改善患者临床症状上，同时在改善谷丙转氨酶、总胆红素、碱性磷酸酶等血生化指标上，均优于对照组。
邢咏梅在黄连解毒汤的基础上加减保留灌肠治疗肝硬化并发自发性腹膜炎，其方药组成:黄连、栀子、大黄各9g，黄芩、黄柏各6g，二花20g，蒲公英、白花蛇舌草各30g，半边莲15g，赤芍12g，丹参20g，热势重加连翘9g、龙胆草6g;水湿重加茯苓、猪苓各9g;血瘀重加丹皮9g、桃仁6g。该临床研究发现运用中药保留灌肠可明显降低患者复发率，延长生存率，并且短期内的死亡率也有明显降低。
3．2 阳(气)虚水盛
葛建中认为肝肾综合征中医病机为肝脾肾三脏功能障碍，气血瘀阻，脾肾阳虚，水湿停聚，浊邪壅滞而成。其临床症状多样，虚实夹杂，治疗应虚实并治。其以健脾温肾、利水泄浊为治疗总则，选用附子、生大黄、丹参、白花蛇舌草、泽泻各30g，牡蛎60g，生槐米45g，生甘草15g组方保留灌肠治疗肝硬化并肝肾综合征39例，总有效率为89．7%，获得了满意的疗效。
邢咏梅认为肝肾综合征属于中医学臌胀范畴，其病机特点为本虚标实，虚实夹杂，而对该病的治疗应遵循急则治其标的原则。其选用中药基本方:黄芪、生大黄各30g，丹参20g，红花、川芎、白术各10g，当归、茯苓15g。瘀血重，加桃仁、泽兰、马鞭草;热势重，加黄柏、栀子、金钱草;阴虚重，加沙参、麦冬、生芦根;肾阳虚重，加肉桂、仙茅、仙林脾;气血虚较重，加人参、山萸肉;肝脾肿大明显者，可加炮山甲、牡蛎、地鳖虫。治疗组28例，以10天为1疗程，每日2次，疗程结束后总有效率为85．71%，并且在改善临床症状、腹水、肝功能疗效明显优于对照组，同时在防治肾功能损害、肝性脑病、自发性腹膜炎等并发症、改善远期预后方面的疗效上也具有一定的临床价值。
3．3 瘀血阻滞
胡邦浩、贺胜梅等在辩证分型的基础上运用承气汤加味治疗肝硬化腹水，主要为肝郁气滞血瘀、脾肾阳虚血瘀、肝肾阴虚血瘀三型。所用基本方:大黄10g，芒硝、附片各6g，厚朴、桃仁各15g，牡蛎、泽泻各30g，若ALT异常者加用白花蛇舌草、土茯苓各30g，总胆红素升高者加用槐花10g、赤芍30g，腹胀明显者加用枳实10g，大量腹水者加用白茅根60g，以半月为1疗程。该研究发现中药保留灌肠在治疗不同病因、不同证型、不同病程阶段的肝硬化患者均有较好的临床疗效，其中肝郁气滞血瘀型疗效最佳(有效率为88．32%)。
3．4 痰瘀互结
卓蕴慧等运用中成药清开颗粒(大黄15g、败酱草30g、石菖蒲15g)灌肠治疗肝硬化合并肝性脑病患者，他们认为肝性脑病中医病机多为湿热腑浊与痰瘀互结，扰乱神明，而该方中三药合用，上可清热豁痰以开窍，下则荡涤肠胃以祛邪，内能清热解毒以安五脏，同时配合中药保留灌肠方法可避免清热类中药对上消化道造成的刺激作用。
吕文哲、李晓燕等认为肝病后期，痰瘀热毒等阻塞淸窍，导致阴阳逆乱，神明蒙蔽，多属闭证，治以清热解毒、凉血活血、化痰通络等。并运用通腑泄热合剂(生大黄、蒲公英、乌梅各30g，厚朴、枳壳各15g)行保留灌肠治疗肝性脑病，获得了满意的疗效。
4 配合其他疗法
4．1 中药穴位外敷
中药穴位外敷是以中医脏腑经络理论为基础，通过辨证论治选择药物调呈相应剂型，外敷于治疗穴位，以达到防治疾病的目的。王宇亮、党中勤等应用逐水散(甘遂、大戟、芫花各10g)外敷神阙穴，并配合消胀散(大黄25g、黄连20g、乌梅20g、牡蛎30g)保留灌肠治疗40例肝硬化腹水患者，以1月为1个疗程，治疗组在消退腹水、防治并发症、改善预后等方面均明显优于对照组。
4．2 结肠透析
结肠透析是在传统保留灌肠基础上形成的一种治疗方法，是通过智能结肠透析机，将肠道清洗、结肠透析、药物高位保留灌肠三个相辅相成的步骤有机地结合在一起，是中西医结合疗法的一大创举。王平、郑燕群等认为常规药物保留灌肠作用范围小，清除力较弱，若将中药灌肠和结肠透析联合运用，不仅能将中药药性发挥到最大作用，还能更好的清除肠道内毒素，同时不会影响正常肠道内菌群。该项临床研究中治疗组总有效率为87．5%，明显高于对照组(60．6%)，且差异有统计学意义。
4．3 腹腔冲洗
腹腔冲洗是在腹腔穿刺的基础上运用腹腔冲洗液冲洗腹腔。有研究运用抗生素进行腹腔冲洗治疗肝硬化并自发性腹膜炎，认为其主要机制为在大量放腹水的同时提高抗生素在腹水中浓度，并改变腹腔内环境，抑制细菌的生长。李雁等将腹腔冲洗与中药灌肠结合治疗肝硬化顽固性腹水，治疗组41例在改善血生化及症状方面均疗效显著，表明腹腔冲洗配合中药灌肠可减轻患者内毒素血症，改善肝功能。
综上所述，中药保留灌肠是治疗肝硬化失代偿期的一种重要治疗方法，其主要优点如下:①避免口服药物对胃肠道的刺激，并且对于不能经口服用药物的危重病人是一个良好的治疗途径;②避免胃肠道消化酶对药物的破坏，且可绕过肝脏直接吸收入血液循环，减少肝脏负担，避免首过效应，加快吸收速度;③操作简单，疗效明显，不良反应少。但目前的研究多局限于临床疗效观察，且缺少大量样本的临床实验研究，并且还有待于完善不同证型间的疗效研究、病程分析及对远期预后和防止复发的追踪研究。肝硬化失代偿期因其病情缠绵难愈，已成为临床治疗上的一大难题。中药保留灌肠治疗该病的临床疗效是值得肯定的，如果能解决上述问题，充分运用中医药的优势，将会在临床推广上发挥更大的作用。
参考文献:
［1］马莉，唐建元．直肠给药的国内外研究进展［J］．中医研究，2002，15(2):58－60．
［2］李元，郭顺根，吴宇泽，等援大黄素抗肝纤维化作用机制研究进展［J］．中国组织化学与细胞化学杂志，2007，16(3):378－382．
［3］孔一凡，史克莉．莪术研究概述［J］．湖北中医药大学学报，2011，13(1):47－49．
［4］袭柱婷，单长民，姜学连，等．三棱、莪术抗大鼠免疫性肝纤维化研究［J］．中国中药杂志，2002，27(12):929－932．
［5］朱锐，杨玲，沈霖，等．莪术提取物对肝纤维化大鼠血液流变学指标的影响［J］．中西医结合研究，2009，1(3):117－120．
［6］吕伟红，徐姗，张洪泉．三七总皂苷抗肝纤维化作用机制的研究进展［J］．中国野生植物资源，2009，28(1):1－4．
［7］罗建军，严天成．中药灌肠辅助治疗肝炎肝硬化顽固性腹水的临床观察［J］．湖北中医杂志，2006，28(3):38－39．
［8］邢咏梅．加减黄连解毒汤治疗肝硬化并发自发性腹膜炎的临床观察［J］．中外健康文摘，2009，5(3);208－209．
［9］葛建中．中西医结合治疗肝肾综合征39例［J］．山西中医，2009，25(5):26－27．
［10］邢咏梅．中药保留灌肠结合常规疗法治疗肝肾综合征临床观察［J］．山西中医，2012，28(6):19－21．
［11］胡邦浩，贺胜梅．中药保留灌肠配合辨证分型治疗肝硬化腹水40例［J］．中西医结合肝病杂志，2003，13(5):303－305．
［12］王振常，夏兰，张荣臻．肝纤维化的中医病因病机的研究进展［J］．中医中药，2009，16(25):74－75．
［13］卓蕴慧，商斌仪．清开颗粒灌肠治疗肝硬化合并肝性脑病疗效观察［J］．上海中医药杂志，2007，41(8):27－28．
［14］吕文哲，李晓燕．通腑泄热合剂灌肠治疗肝性脑病33例临床灌肠［J］．浙江中医杂志，2006，41(5):277－278．
［15］谢冬梅，杨壮智．中药外敷治疗肝硬化腹水研究进展［J］．浙江中医杂志，2011，46(9):686－687．。
［16］王宇亮，党中勤，赵长普，等．中药外敷加保留灌肠治疗肝硬化腹水40例［J］．中国民间疗法，2011，19(1):23－24．
［17］梁海军，汤忠国．结肠透析结合中药保留灌肠治疗在临床领域的应用进展［J］．中国医师杂志，2012，14(6):857－858．
［18］王平，郑燕群，吴其恺，等．结肠透析结合常规灌肠治疗肝炎肝硬化的疗效观察［J］．山西中医学院学报，2009，10(30):39－41．
［19］雷俊梅．应用腹腔冲洗疗法治疗自发性腹膜炎［J］．山西医药杂志，2006，35(12):1113－1114．
［20］李雁，李秀慧．腹腔冲洗配合中药灌肠治疗顽固性肝硬化腹水41例［J］．中西医结合肝病杂志，2004，14(5):310－311．
