2型糖尿病合并冠心病患者临床上常见,预后不乐观。逐瘀通脉胶囊佐治本病,能提高患者的临床疗效,使患者外周血网膜素-1和正五聚蛋白3(PTX-3)水平下降。
1 资料与方法
1.1 临床资料 选取2011年6月—2013年2月在武汉市江夏区第一人民医院内分泌科住院或门诊治疗的2型糖尿病合并冠心病患者96例为研究对象。
2型糖尿病诊断依据WHO1999年的糖尿病诊断标准,冠心病诊断依据临床症状、心电图改变以及冠脉造影检查显示至少有1支主要血管狭窄超过50%。
排除严重感染,严重肝、肾功能不全,无糖尿病急性并发症、肿瘤病史、严重心力衰竭及缺血性脑卒中急性期者。用随机数字表法将患者分为两组。观察组50例,男29例,女21例;年龄53岁~78岁(64.5岁±9.6岁);病程0.5年~10年(5.5年±3.6年);冠脉病变严重程度Gensini评分(22.3±13.6)分;伴高血压病38例,高脂血症43例,吸烟31例,肥胖27例。对照组46例,男27例,女19例;年龄50岁~76岁(63.8岁±9.4岁);病程0.4年~11年(5.3年±3.5年);冠脉病变严重程度Gensini评分(21.9±13.2)分;伴高血压病31例,高脂血症29例,吸烟29例,肥胖23例。两组患者在年龄、性别、病程、Gensini评分、伴随疾病等方面无统计学意义(P>0.05),具有可比性。
1.2 治疗方法 两组患者均予降糖、抗栓、调脂、稳定斑块、钙通道拮抗剂、β受体阻滞剂以及其他伴发疾病,部分严重病例予以PCI术治疗。观察组在此基础上予以逐瘀通脉胶囊(哈药集团三金千鹤制药有限公司,批号:Z20000128)0.4g,3次/日,口服。疗程为12周。
1.3 冠脉病变严重程度的判断 冠脉造影采用Judkins法,血管至少2个正交体位投照。造影结果分别由两位有经验的心导管医师独立作出诊断。冠脉严重程度根据病变血管支数和Gensini评分系统来判断。
1.4 疗效 判断标准显效:心绞痛发作次数下降80%,症状消失,使用硝酸甘油总量降低80%,心电图检查恢复正常无缺血改变;有效:心绞痛发作次数下降超过50%,症状消失,使用硝酸甘油总量降低50%~79%,心电图检查示ST段改善超过一半以上,或T波转为直立;无效:心绞痛发作频率下降低于50%,或症状加重,心电图改变无以上变化或加重。
1.5 观察 指标于治疗前后次日晨各抽取空腹肘静脉血5mL,置于肝素抗凝管中,摇匀,放在4℃冰箱冷藏,1h内离心,血清置于-20℃冷藏,统一待检。用酶联免疫吸附法(ELISA)测定血清网膜素-1,试剂盒购自北京爱迪博生物科技有限公司,控制批内、批间误差小于10%。留置2 mL血浆标本置于-40℃低温冰箱保存,待批量检测血浆PTX3水平,标本检测采用酶联免疫吸附测定法,试剂盒由美国ALEXIS公司提供。
1.6 统计学处理 采用SPSS15.0统计软件,计量资料以均数±标准差(x±s)表示,采用t检验,计数资料用百分率表示,采用卡方检验。相关性研究使用Pearson相关性分析。
2 结果
2.1 两组临床疗效观察组总有效率90.0%,对照组67.4%,组间具有统计学意义。详见表1。
2.2 两组患者血网膜素-1和PTX-3比较两组患者治疗前血网膜素-1和PTX-3水平相当(P>0.05)。经过治疗两组患者血网膜素-1明显升高,PTX-3水平明显下降,较之同期对照组,观察组上述指标改变更明显(P<0.01)。详见表2。
2.3 血网膜素-1、PTX-3与冠脉病变严重程度Gensini评分的相关性分析对所有患者入院时检测网膜素-1与Gensini评分和PTX3均存在负相关(r=-0.438,P<0.01,r=-0.638,P<0.01)。PTX3与Gensini评分存在正相关(r=0.686,P<0.01)。
2.4 不良反应两组患者治疗前后血、尿常规及肝、肾功能检测均未见明显异常。对照组与观察组患者心因性死亡分别为2例、1例,再发心绞痛分别为5例、4例。并发心肌梗死分别为0、1例,心力衰竭各1例。严重心律失常分别为1例、0,急性左心衰分别为4例、3例。两组不良事件差异无统计学意义。
3 讨论
2型糖尿病合并冠心病患者的冠脉病变比非糖尿病冠心病更加严重、更加弥漫,预后也更差。2型糖尿病合并冠心病的治疗总体分药物和介入治疗,部分患者也可以考虑选择外科手术治疗。其中药物治疗是所有治疗的基础,因为无论是介入治疗还是外科手术治疗,解决的是较大的冠脉血管血运重建,并不能解决动脉粥样硬化和微循环障碍。尽管大宗临床试验也证明,阿司匹林、氯吡格雷等一类抗栓药物和他汀类降脂药物,具有防治血栓形成,抗炎、稳定斑块和改善内皮功能,延缓疾病进程的作用。但上述药物服用时间长,有许多药物甚至需要终生服用,用药的依从性、药物毒副反应等问题亦亟待解决。
逐瘀通脉胶囊由虻虫、水蛭、桃仁、大黄等组方,其中虻虫为君药,《本草纲目》记载:虻虫,性味苦凉,苦走血、血结不行者,以苦攻之,故治蓄血用虻虫。虻虫中含有多糖类物质,能显著延长凝血时间,并能降低内、外源凝血系统因子的活性,增加纤溶系统活力,防止血栓的形成和发展。水蛭为臣药,水蛭性味咸苦气平,咸入血脉走血分,苦能泄结。张锡纯谓“水蛭,破瘀血而不伤新血,专入血分而不伤气分”。药用水蛭素是从水蛭唾液中提取分离得到的一种多肽物质。水蛭素是至今发现最强的天然特异性凝血酶抑制剂。它能阻止凝血酶对纤维蛋白原的作用,可稀释血液,防止血液凝固。其抗栓、抗凝作用优于传统抗凝药肝素。佐以活血化瘀、清热泄浊的桃仁、大黄以辅助虻虫、水蛭充分发挥其抗凝血作用。诸药合参,该制剂具有破血逐瘀、通脉活络、行滞生新之功效。
网膜素是一种新近发现的特异性表达于内脏脂肪组织的分泌性多肽,在人及恒河猴的内脏脂肪中含量丰富。血网膜素-1是网膜素在循环血中的主要亚型。它可以提高人类脂肪细胞在胰岛素刺激下葡萄糖的摄取和磷酸化作用。血清网膜素-1水平的降低可能与胰岛素抵抗、代谢综合征、2型糖尿病以及动脉粥样硬化等众多病理过程有关。血清网膜素-1与冠心病患者冠脉病变严重程度呈负相关,与HDL-C呈正相关。血清网膜素-1是一种新的心脏保护因子。本研究中两组患者经过系统治疗,血清网膜素-1水平均较治疗前升高,观察组患者加用逐瘀通脉胶囊12周后,血清网膜素-1较之同期对照组进一步升高(P<0.01)。逐瘀通脉胶囊具有缓解冠脉病变严重程度,改善预后的作用,这种作用可能与升高患者血清网膜素-1水平有关。
PTX3是人类发现的第一个长五聚体急相性反应蛋白,与经典的短五聚体蛋白如CRP属同一个超家族。由于它在基因结构、分布部位、配体识别、来源及诱导信号与CRP不同,所以有不同的生物学特性[13]。PTX3在炎症细胞因子刺激下由巨噬细胞、内皮细胞、树突状细胞、平滑肌细胞和成纤维细胞分泌产生,所以主要来源于心脏和血管的损伤组织,反映局部的炎症状态。
CRP则由肝细胞分泌产生,反映全身性炎症。急慢性感染、外周血管病、自身性免疫疾病等都会对hs-CRP的检查结果产生干扰[9]。更为重要的是PTX3出现晚于hs-CRP,高峰期在炎症反应后一周左右,但持续时间可达一月之久。
本研究中两组患者经过12周治疗,血浆PTX3水平均较入院时下降,以药物治疗为基础,有选择地予以介入和外科手术治疗,对于减轻患者心脏局部炎性反应是有帮助的。观察组PTX-3水平明显低于同期对照组,逐瘀通脉胶囊在减轻冠心病患者炎性反应方面的作用是肯定的。对所有患者入院时血网膜素-1、PTX3与Gensini评分作Pearson相关性分析,发现血网膜素-1与Gensini评分和PTX3均存在负相关,PTX3与Gensini评分呈正相关。说明监测上述两项指标的变化,可以对冠心病患者的冠脉病变严重程度作出相应的评判。
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