肝硬化腹水是肝硬化、肝功能失代偿期早期和最常见的并发症之一,属于中医鼓胀范畴。从中医鼓胀而言,由于黄疸、积聚等失治发展而来,病变脏腑病及肝、脾、肾三脏,三脏同损,形成气滞、血瘀、水阻的病理改变,为中医四大难证之一(风、痨、鼓、膈)。本人临床诊治鼓胀病有些粗浅体会,分述如下。
1 病因病机
鼓胀的病因病机主要有情志所伤、饮食不节、黄疸积聚日久、寒热内郁、感染血吸虫及感受湿热疫毒之邪等。其作用于人体,使肝、脾、肾三脏功能失调,导致气滞、血瘀、水停,气、血、水三者交阻腹中,是鼓胀病“标实”的一面,肝、脾、肾三脏功能衰退,气、血、阴、阳亏损是其“本虚”的一面。肝、脾、肾之间的病理关系主要表现如下。
肝病及脾:情志失调可损肝脏,而致肝郁气滞,进而肝血瘀阻。肝气郁结可以克脾犯胃,以致木贼土虚,脾运失健,水鼓不化精微而生水湿,停留腹中,鼓胀乃成。
脾病及肝:黄疸日久,酒食不节,均可因湿邪损伤脾胃,脾运不健,水湿内停,壅滞中焦,肝为水湿所困,气机不能舒畅,则致肝气郁结,久之则致血瘀,即“土壅木郁”之谓。
肝肾相因:肝藏血,肾藏精,精血相生,肝肾同源。
肝气郁结可以化火伤阴,导致肝肾阴虚。劳欲伤肾、肾阴不足,不能滋养肝水,也可导致肝肾阴虚。
脾肾互补:脾为后天之本,肾为先天之本,脾虚不能化生气血以滋养补充肾精,可致肾精不足,肾气亏损。而肾阳衰微不能温运脾阳,则可导致脾肾阳虚,加重水湿滞留。
2 辨证论治对于鼓胀的治疗,从脏腑而论,重点为脾肾两脏,水为阴邪,而水液的运化,除肺与三焦外,重点为脾的升清、肾的开合,而脾肾的功能主要以阳气为其功能表现,故治疗上,强调以温阳利水为总的治则。
分型证治:将肝硬化腹水临床分为5型。
①水湿内阻型:病机为脾失健运,水湿不化,表现为腹大胀满,按之不坚,舌苔白腻,治疗以运脾化湿,方用胃苓汤加味:苍术、厚朴、陈皮、泽泻、猪苓各10g,桂枝15g,大腹皮、茯苓、炒白术各30g,炙甘草3g。方中桂枝配茯苓,以化气行水。
②寒湿困脾型:区别于水湿内停一点为患者有怯寒怕冷,舌淡体胖,脉濡缓,治疗以温阳健脾,化气行水,方用加味实脾饮:制附子6g,干姜、厚朴、大腹皮、槟榔、桂枝、炒白术、白芍各10g,生黄芪、茯苓各30g,炙甘草5g。方中以附子、干姜配茯苓温阳利水。以白芍易木瓜,以制附、姜之辛燥发散之性。
③脾阳虚衰型:患者以午后腹胀甚为特点。治疗以温补脾阳,化气行水,方用支氏加味苓桂术甘汤:
生黄芪、茯苓各60g,生白术30g,桂枝、莱菔子各15g,炒麦芽、仙灵脾各10g,炙甘草5g。方中桂枝配茯苓,加仙灵脾,加强温补脾阳,化气行水之力。仙灵脾温而不燥,具有温补脾阳之功。
④肾阳虚衰型:患者以入暮腹胀为甚,畏寒肢冷,大便溏薄为特点。治疗以温补肾阳,化气行水,方用加味真武汤:制附子、茯苓、白芍、生姜、桂枝各18g,生白术12g。⑤肝肾阴虚型:患者除腹胀大外,主要为舌红、少苔,脉细,治疗以育阴利水,方用滋水清肝饮去栀子:生地、白芍各15g,当归、酸枣仁、山萸肉、茯苓、山药、柴胡、丹皮各10g,佐以肉桂3~6g以引火归元。
另外,治疗肝硬化腹水,除肝肾阴虚型外,在腹水消退后以以下两方交替应用,以培元固本:方一:加味苓桂术甘汤,主要药物为:生黄芪60g,茯苓、生白术各30g,桂枝、莱菔子各15g,炒麦芽10g,炙甘草5g。方二 :复方山萸肉汤,主要药物为:山萸肉、党参各15g,炒山药30g,枸杞子、何首乌、女贞子、白芍、当归、炒白术、炒麦芽各10g,炙甘草5g。
3 用药宜忌
3.1 切忌攻伐太过鼓胀,本虚标实,攻下逐水、破血化瘀乃其禁忌。攻下逐水,伤津劫液,以致阴虚更甚;阴虚则内热,热盛则伤络。鼓胀虽有瘀积,但不可妄投破血逐瘀之剂,以免有致出血之虞。故治疗强调切忌攻伐太过,祛邪应“衰其大半而止”。
3.2 滋阴勿过腻滞阴虚鼓胀治宜多用滋柔之品以补肝肾之阴,但滋腻太过易助湿碍运,壅滞气机,使气血水裹结益深,病情缠绵难愈。故处方用药宜滋而不腻、补而不滞,有阴虚证,而滋阴勿过滋腻,往往佐以引火归元之品。
3.3 活血贯穿始终血瘀乃为鼓胀之病加重和复发的重要因素,血瘀而气滞水停,胃络瘀阻,脾运呆滞;血瘀日久则化热伤阴动血,故活血化瘀贯穿于鼓胀治疗的始终。但应用活血祛瘀药时,宜配伍滋阴清热或淡渗利水之品,切忌辛香温燥,恐伤阴耗血,动血生风。
3.4 重视后天之本脾胃乃后天之本,气血生化之源,阴虚鼓胀,调理脾胃助其生化非常重要。朱丹溪说:“以气之为病,痞闷壅塞似难于补,恐增病势。不思正气虚者不能运行,邪滞所著而不出,所以为病。《经》曰:壮者气行而愈,怯者著而成病,苟成气怯不用补法,气何由行?”又云:“以求一时之快,不知宽得一日半日,其肿愈甚,病邪甚矣,去死不远。”
3.5 温阳以助利水腹水消退后的巩固治疗,仍以培补脾肾为主。概括起来,符合明末清初医家喻昌《寓意草》的治疗法则:培养一法,补益元气;招纳一法,升举阳气;祛邪为解散一法,开鬼门,洁净府。
体会:肝硬变腹水属中医“臌胀”等范畴,其病机不外乎病久耗气伤阳,以致脾阳久虚不能充养肾阳,终则脾肾阳气俱伤,阳虚无以运化水湿,水邪内聚而小便不利、水朦胀满。根据“肾为水火之脏,主化气而利水”的理论,用温阳利水治疗本病,疗效明显提高,腹水消退快,并发症少,肝功能亦有明显的改善。脾土虚衰确为形成本病及转化的极为重要因素,故云:臌胀之成,根于脾胃。攻逐之品对消除腹水虽有疗效,但不能巩固,旋即复起,徒伤其正,笔者认为肝硬化腹水是一种久治难愈的病症,治疗过程中始终要注意健脾,同时要补益肝肾之阴。腹水消退后的巩固治疗,仍以培补脾肾为主,本着“治病必求于本”的原则,给予温阳健脾利水方法,对消除腹水、缓解症状、改善肝功能、提高血清蛋白、纠正蛋白,防止腹水复发等具有确切的作用。
参考文献
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