中医历代文献对“浊”、“毒”均有记载,但多散见于各种文献的片断描述中。而把“浊毒”作为一个整体进行研究、论述,始于河北省中医院李佃贵教授针对慢性萎缩性胃炎的治疗研究。笔者受此启发,探讨浊毒与痛风尿酸毒性的相关性。
1 中医对浊毒的认识
“浊”,不清也。有浊气,浊阴之别。“浊气”是相对于清气而言。“浊阴”可作为机体正常代谢产物而存在,如汗,泪,涕,二便等,亦可因脏腑功能失常,水液代谢障碍,作为病理产物存在,如痰,脓等。《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》曰:“清邪居上,浊邪居下”。故许多医家认为湿浊同类,浊为湿之甚,湿易去而浊难除。“毒”,在中医学渊源流长,历代医家对“毒”提出了各自不同的看法。主要归纳为:
①药物或药物的偏性。
②峻烈易传染的外感邪气,如戾气,杂气及各种非时之气。
③病症,如痈毒,湿毒,阴毒,温毒等。
④特殊的致病因素,如水毒,漆毒,沥青毒等。
⑤药物的毒副作用。
目前多认为毒之成因,一般有两种途径,或由于外感火热,从血分而为毒;或由于脾虚湿盛,积湿成浊,久而化热,热蕴成毒。
“浊”性重浊,粘滞,稠厚,“毒”性暴戾,顽固。浊邪致病,易流于脉络,阻滞气机,胶着不去而易酿毒性,而毒邪伤人其性善变,损害气血。二者相生互助,相挟为患,称为“浊毒”。故浊毒之病性兼有二者的特性。其致病更广泛,凶险,缠绵难愈。具有易入血入络,耗气伤阴,阻滞气机,壅滞脉络等致病特点。浊毒既是一种对人体脏腑经络及气血阴阳均能造成严重损害的致病因素,同时也是指由多种原因导致脏腑功能紊乱,气血运行失常,机体内产生的代谢产物不能及时排出,蕴积体内而化生的病理产物。
2 关于痛风尿酸毒性的现代研究
痛风尿酸毒性是指增高的血尿酸在致痛风形成和发展中的作用。
尿酸是嘌呤代谢的终产物。血浆中的尿酸98%以尿 酸 钠 的 形 式 存 在。 人 类 血 尿 酸 浓 度200~450umol/L(3.5~7.5mg/dL),健康男性血尿酸水平是女性的1.2倍左右。人类尿酸水平明显高于其他哺乳动物。从进化角度讲,这种血尿酸水平的维持可能对人类长寿是至关重要的。因为灵长类动物长寿的一个重要因素就是抗活性氧机制的存在。通过这一机制的抗氧化物包括维生素A,维生素C,维生素E,尿酸被认为是另一种抗氧化剂。人类尿酸水平是其他哺乳类动物的10倍左右,人的血尿酸水平也是维生素C的6倍左右,因此尿酸被认为是人血中最初的抗氧化剂[3-5]。
当各种原因导致嘌呤代谢紊乱和/或尿酸排泄减少,体内血尿酸浓度升高,一般认为男性血尿酸水平大于416.5umol/L,女性大于386.75umol/L,可诊断为高尿酸血症。当增高的血尿酸超过其溶解度,遂形成尿酸盐结晶,沉积在关节组织中,引起痛风的症状、体征。高尿酸血症是痛风发生的最重要的生化基础。
Liu等采用高效液相色谱-二极管阵列监测器技术检测和鉴定了痛风患者血清和尿液中的新生物标志物,通过对标志物在痛风不同时期的对比发现,与间歇期痛风相比,急性期痛风患者嘌呤、蛋白质,以及葡萄糖代谢异常更为显著,急性期由于鸟苷代谢的原因促使血清尿酸水平升高。欧洲指南指出高尿酸血症是痛风发作的唯一重要因素,且血尿酸浓度与痛风发生关系密切。
Campion等的 研 究 证 实,血 尿 酸≥0.6mmol/L时痛风的发生率为30.5%;而血尿酸<0.42mmol/L(<7.0mg/dL)时痛风的发生率仅为0.6%。
3 浊毒与痛风尿酸毒性的相关性
3.1 病邪形成方面因于先天因素或饮食不节,嗜食肥甘,或脏腑功能失调,伤及脾、肝。脾伤则运化失司,肝伤则疏泄失常,致气机升降失常,水湿内停,日久湿浊凝聚,停滞脏腑血脉,郁而不解,蕴积成热,热壅成毒,形成浊毒内蕴之势。浊毒外则流注经络骨节,内则流注脏腑,进一步阻碍气血津液的运行,引起肢体、关节的疼痛,痛风结节,甚则发为石淋、关格。而痛风患者发病前多有暴饮暴食,或素喜饮酒,进食高嘌呤食物的习惯,如动物内脏、浓肉汤、火锅、沙丁鱼等,致血尿酸水平急剧波动或持续高浓度,过饱和的血尿酸就会析出结晶沉积在组织,引起痛风发作。故浊毒生变的实质与痛风尿酸毒性的形成和作用可谓源同名异。
3.2 病因病机方面临床有许多高尿酸血症患者无任何症状,但常具有肥胖、舌质红、舌苔浊腻等特征,在中医学的病邪性质属“湿浊”,也就是体内的血尿酸不再是精微,而成为血中的浊邪。随着血尿酸浓度的持续升高,其作为一种独立的致病因素而存在。当临床出现痛风的各种症状时,尿酸的毒性也日渐显现。
中医学认为其本质是机体代谢失常,气机壅滞,湿浊内瘀,酿生毒性,浊毒内蕴,相挟为患,阻滞气机,壅塞血脉,再伤脏腑气血。由浊致毒的变化与尿酸毒性的形成,二者均既为病理产物,亦为致病因素,对于机体都是一种渐进损害的病理过程。
3.3 致病特点方面急性痛风性关节炎发病前没有任何先兆,夜间发作的急性单关节或多关节疼痛通常是首发症状,疼痛进行性加重,呈剧痛,局部肿胀,发热、红及触痛明显。此与浊毒之邪暴戾,易入血入络,阻滞气机,壅滞经脉等致病特点相合。尿酸盐结晶过度沉积在局部组织可形成痛风石,破溃后可见白色粉末状或糊状尿酸盐结晶碎块,反复发作,经久不愈。
《灵枢·贼风》谓“有所伤于湿气,藏于血脉中,分肉之间,久留而不去……”,此正合浊毒之重浊、粘滞、稠厚、顽固、缠绵难愈之性。
3.4 历代医家多从浊毒论治急性痛风性关节炎明代朱丹溪《格致余论·痛风论》:“彼痛风者,大率因血受阻,己自沸腾……热血得汗浊凝涩,所以作痛,夜痛甚者,行于阴也……痛风乃浊毒瘀滞使然……此浊毒之邪非受自于外,而主生于内”。吕金仓指出,李佃贵教授之浊毒学说认为,过高的血尿酸作为病理产物,一旦成为致病因素影响人体的正常生理功能,即成为浊毒。许彦来等整理李富玉教授经验,认为痛风性关节炎的病因是高尿酸血症,乃湿浊之毒,内生湿浊毒邪是痛风发病的关键。周晓勇等认为本病因脾胃功能失调,复因饮食不洁,酿生湿浊,流注关节,郁闭发热而为病。
4 结语
综上所述,从浊毒致病的形成,病因病机,致病特点,与痛风尿酸毒性的形成,病理特点,临床表现之间存在明显相关性。据此提出浊毒是痛风病变的危险因素及致病因素之一。在痛风急性关节炎期浊毒作为病变的主要矛盾主导着病机的变化。近年来,随着痛风和高尿酸血症的发病率逐渐上升,对其研究渐成为热点,浊毒与痛风尿酸毒性存在相关性为临床治疗开辟了一条新思路。
