冠心病,是指为心脏供血的冠状动脉发生粥样硬化病变后,造成管腔变窄、堵塞,导致心肌细胞供血、供氧不足,而引发一系列临床症状的临床综合症。冠心病容易导致动脉阻塞或动脉腔狭窄,致使血液流通不畅,从而引发心绞痛、胸痛、中风等异常反应,一些患者还可能因此发生猝死,其是威胁人类生命安全、身体健康的重大疾病。
1 冠心病病机分析
在祖国医学中,冠心病属真心痛、心痛、胸痹病范畴,祖国医学认为冠心病虚实夹杂、标实本虚,古代医书有云:阳微阳弦则胸痹而痛,责其极虚也。《太平惠民和剂局方》指出胸痹疼痛与痰逆于胸、心膈不利有关,说明正气不足、寒凝、痰浊、血瘀、气滞为其病因,病位在心,却与五脏阴阳、气血不足有密切关系。
冠心病患者以中老年人多见,病者五脏阴阳、气血均衰,内生邪毒,心脉失温煦,心阳、心气不足,心脉血滞则结为瘀。本病的病机总纲为虚实夹杂、标实本虚,标实为气滞、痰浊、血瘀;本虚为心阳、心气不足。根据本病病机,可直接助心阳,并以调肝、补脾、温肾辅助心阳,临床治疗可采用疏肝调气、补脾气化痰浊、益气温阳通络等方法。
2 辨证思想
根据冠心病的病机、病因,辩证思想应以脉证合参、标本同治为主。
临床上,冠心病常表现为虚实夹杂,比如气阴两虚、阳虚寒凝血瘀、气虚血瘀阻络夹杂痰瘀,有胸痛、气短、胸闷等表现。在临床治疗中,要以脉象辨证型,若脉滑数有力,即便有气短、心累之虚证,也可主用导痰汤,以化痰清热;若脉象沉细无力,则为气血亏虚,可用人参养荣丸补益气血;若脉象沉细无力且结代,则用炙甘草汤,以养阴益气;若脉象玄实有力,可用血府逐瘀汤,以活络行气通心脉;若脉沉弦缓,可用苓桂术甘汤,以温化寒饮;若尺脉紧涩而沉不足,则为肾阳不足心阳虚,药用麻黄附子细辛汤,以补肾助心阳;若关脉滑数有力,药用厚朴、瓜蒌皮,以清化痰热;寸口脉沉而无力,则为心阴不足、心气虚,药用生脉散生黄芪加味,以温阳复脉、益气养阴。
3 辨病、辨证相结合
在辨病基础上辨证论治,以五脏为中心,进行整体调节。
①桂枝甘草汤联合生脉散,可养心阴助心阳。
②温肾阳助心阳。肾阳、心阳两虚者,用麻黄附子细辛汤;夹饮者,加茯苓杏仁甘草汤,夹杂痹阻痰浊者,药用瓜蒌薤白半夏汤;夹寒凝者,用乌头赤石脂丸;阳虚水泛者,用真武汤、干姜附子汤;胸痛严重者,加薏仁附子散。
③健脾疏肝益心气。脾胃是气血生化之源、后天之本。肝通春之气,主生发,是为阴木,养肝血则生心血,调肝气则可破胸邪,进而以胸阳气助心脉,药用八珍汤合香附、枳壳、焦三仙。
④祛痰、散瘀、解毒、通络。脏腑气机紊乱源于正虚,血滞为瘀、津液凝聚成痰,痰瘀交织则脉络闭阻,进而发病。药用活络效灵丹、失笑散。
现代研究显示,祛痰、散瘀、解毒、通络之方剂,具有改善脂蛋白代谢,调节血流动力学,抑制粥样硬化斑块形成等作用。
国内有学者指出,中医对冠心病的辨证应量化,提出了“病证相配的组合式辨证诊断”思路,也就是将胸痹病分为6个证型:寒凝气滞、心血瘀阻、痰浊闭塞、心阳不振、心阴不足、心气虚损,同时在四诊定类中,着重指出要以舌脉为主,若舌脉与症状相分离,则要舍弃症状,遵从舌脉。在辨明证型的基础上,根据复发、多变的临床表现,进行“病、证”配合,实施组合式辨证、治疗。
4 根据病机用药
冠心病的危险因素较多,吸烟、高胆固醇血症、脂蛋白代谢紊乱、高血压、糖尿病、冠心病家族史、绝经后女性、年龄偏大的男性等,均是冠心病的危险因素。动脉粥样硬化本身是一个动态的、复杂的过程,其发生的主要原因是脂代谢异常,在祖国医学中,则归为痰浊内生,生痰成浊主要是因为脾肾受责,肝疏不畅所致。中老年人普遍存在肝肾亏虚、痰浊壅塞脉道,血因痰凝,胶于血脉,而心气虚、血行不畅,故结为斑块。在各类中药中,虫类药的抗血栓及抗凝作用显著,同时还能缓解冠脉痉挛,具有良好的止痛效果,尤其是有严重痹阻疼痛者,可用僵蚕、地龙、蜈蚣、穿山甲、全蝎、水蛭等,祛风开窍、舒经活络。香附、降香、细辛、檀香、麝香等辛香类药物可透邪外达、通经络,扩张冠脉;青风藤、络石藤、钩藤、鸡血藤等藤类药物可通经络,有严重肢体麻木者,可加用此类药物;三七、草决明、鸡内金、苍术、生蒲黄、生山楂等具有良好的降脂作用;牡蛎、龙骨、丹参、丹皮、女贞子、夏枯草等具有良好的降压作用。临床上可根据冠心病患者的具体病因,酌情选用以上药物,以消除病因,治愈疾病。
5 中医治疗冠心病展望
近年来,中医治疗冠心病在改善临床症状、改善生化指标及心电图方面,均取得了显著的效果,但同时也存在着 一定的问题。具体表现为:轻证重病,治疗方法局限性较大。大部分的学者都认为气滞血瘀、气虚血瘀为冠心病病因,治疗普遍偏重于活血化瘀、益气活血,用药较为单一,但近年来气虚痰浊、痰瘀互结、痰浊等证型有明显上升趋势,所以临床治疗也应及时调整;实验研究少,实验与临床不同步,对冠心病的深入不够深入;证候学虽有特色,但没有客观指标可循;中医治疗胸痹未实现序列化;新药剂型研制有待加强,等等。所以,中医治疗冠心病有待进一步完善。
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