中药结肠透析治疗对蛋白结合型毒素硫酸吲哚酚的影响

　　慢性肾脏病患者由于肾功能逐渐减退，使具有毒性作用的代谢产物无法经肾脏排泄而在循环和( 或) 组织中潴留，从而导致机体的病理生理改变，这些代谢废物称为尿毒症毒素。以往研究，多观察小分子毒素的清除情况，2003年欧洲尿毒症毒素工作组( EUTox) 提出 25 种蛋白结合型毒素，其中硫酸吲哚酚为蛋白结合型毒素代表，但是国内关于药物治疗对硫酸吲哚酚的影响研究少见。

　　近年来，我们观察了中药结肠透析治疗对蛋白结合型毒素硫酸吲哚酚的影响，现将结果报道如下。

　　1 临床资料

　　1. 1 一般资料

　　31 例患者均来源于 2011 年 3 月至 2013 年 1 月期间在南京市中医院肾病科住院的慢性肾脏病3 －5 期患者，随机分为 2 组。治疗组 15 例，男 10 例，女 5 例，平均年龄( 60. 27 ±8. 92) 岁; 对照组 16 例，男性 10 例，女性 6 例，平均年龄( 63. 00 ±15. 30) 岁。2 组患者性别、年龄、原发病方面经统计学处理，无显著性差异( p ＞0. 05)1. 2 诊断及纳入标准.

　　西医诊断及分期标准主要参照王海燕主编的《肾脏病学》( 第 3 版) 对 CKD 的定义及分期标准。

　　中医证型诊断标准参照国家中医药管理局医政司 2010 年制定的《22 个专业 95 个病种中医诊疗方案》中慢性肾衰的诊断标准［3］。

　　1. 3 排除标准

　　不符合上述诊断标准和纳入标准者; 已经开始肾脏替代治疗者; 或有严重的心力衰竭及合并感染、严重的水、电解质、酸碱平衡紊乱者; 有肠道内及肛区肿瘤炎症、出血、腹泻或肛裂者; 妊娠或哺乳期妇女; 无法合作，依从性差者。

　　2 治疗方法

　　2. 1 对照组

　　2. 1. 1 基础治疗 明确 CKD 的原发疾病，去除并避免导致肾损害加重的可逆因素，避免使用肾毒性药物等; 予饮食控制，调控血糖、血压、降低蛋白尿，纠正酸碱代谢紊乱，维持水、电解质平衡等对症治疗。

　　2. 1. 2 中药口服治疗 根据中医辨证予口服中药汤剂，每日 1 剂，分早晚两次口服。所选方剂均参照《22 个专业 95个病种中医诊疗方案》( 2010 年) 慢性肾衰的用药方案。

　　在肾虚为本的基础上，结合标实证进行药物加减。具体方药如下: ①脾肾气虚证: 香砂六君子汤加减。②脾肾阳虚证: 实脾饮合肾气丸加减。③脾肾气阴两虚证: 参芪地黄汤加减。④肝肾阴虚证: 六味地黄汤合二至丸加减。⑤阴阳两虚证: 金匮肾气丸合二至丸加减。

　　2. 2 治疗组

　　在对照组治疗的基础上给予中药结肠透析治疗和中药保留灌肠。

　　2. 2. 1 中药结肠透析治疗 具体操作如下: 肠道清洗: 病人采取左侧卧位，双膝屈曲，显露肛门，将润滑后的专用软管缓慢插入肛门约 10cm，外端经双腔软管连接 CTJ － A 结肠灌注透析机，并关闭废水排出口，使透析机内 37℃ 的纯水以 30 ～50mL/min 的速度灌洗肠道，待纯水完全进入肠道后，关闭注水口，打开废水排出口，使结肠内的粪便及毒素排出 体 外。根 据 患 者 的 耐 受 程 度，进 水 量 为 2000－ 3000mL。

　　2. 2. 2 中药保留灌肠 将中药灌肠方( 本方为南京市中医院肾病科的经验方，由生大黄 15g 或 20g、生牡蛎 40g、蒲公英30g、生槐米30g、六月雪30g、熟附子10g 组成) 浓煎成200mL 的灌肠液，肠道清洗结束后，将温度为 37℃ 的灌肠液经结肠灌注透析治疗机，以 30 － 50mL/min 的速度灌入高位结肠，嘱患者尽可能保留。结肠透析治疗每周 3 次( 隔日 1 次) ，2 周为 1 个疗程，共观察 1 个月。透析过程中，要保持适当的流速和压力，若患者感觉腹胀或有便意，予减慢流速和压力，嘱患者张口深呼吸，以放松腹部肌肉。

　　灌肠结束后嘱患者回病房平卧半小时后再活动。

　　2. 3 疗效观察.

　　2. 3. 1 中医证候疗效评价 显效: 临床症状积分减少≥60% ; 有效: 临床症状积分减少≥30% ; 稳定: 临床症状有所改善，积分减少 ＜ 30% 。无 效: 临 床 症 状 无 改 善 或加重。

　　2. 3. 2 疾病疗效判定标准 ( 1) 显效: ①临床症状积分减少≥60%。②内生肌酐清除率或肾小球滤过率增加≥20% 。③血肌酐降低≥20% 。①为必备，②③具备 1 项，即可判定。( 2) 有效: ①临床症状积分减少≥30%。②内生肌酐清除率或肾小球滤过率增加≥10%。③血肌酐降低≥10%。①为必备，②③具备 1 项，即可判定。( 3) 稳定:

　　①临床症状有所改善，积分减少 ＜ 30% 。②内生肌酐清除率或肾小球滤过率无降低，或增加 ＜10%。③血肌酐无增加，或降低 ＜ 10%。①为必备，②③具备 1 项，即可判定。

　　( 4) 无效: ①临床症状无改善或加重。②内生肌酐清除率或肾小球滤过率降低。③血肌酐增加。①为必备，②③具备 1 项，即可判定。注: 计算公式( 尼莫地平法) 为: ［( 治疗前积分 － 治疗后积分) /治疗前积分］×100%。

　　2. 4 统计学方法

　　应用 SPSS17. 0 统计软件处理数据，计量资料以均数 ±标准差( x ± s) 表示; 同组治疗前后数据符合正态分布者比较采用配对 t 检验，符合正态分布、方差齐性的组间数据则应用独立样本 t 检验; 非正态分布，或方差不齐的资料运用Wilcoxon 秩和检验。以 P ＜ 0. 05 为有统计学差异，P ＜ 0. 01表示统计学差异具有显著性。

　　3 结果

　　3. 1 两组患者临床疗效比较

　　治疗组显效 5 例，有效 4 例，稳定 5 例，无效 1 例，稳定率为93. 33%; 对照组显效1 例，有效2 例，稳定10 例，无效3 例，稳定率 81. 25% 。治疗组稳定率优于对照组 ( P ＜0. 05) 。

　　3. 2 治疗前后主要症状、体征积分比较两组患者治疗后主要症状、体征积分及总积分均优于治疗前( P ＜ 0. 05) 。治疗组各症状、体征积分及总结积分改善均优于对照组( P ＜0. 05) ，见表 1。

　　3. 3 尿毒症毒素比较两组治疗前后比较BUN、SCr 均较治疗前下降。治疗后 IS 值下降的比较，治疗组高于对照组( P ＜0. 05) ，见表 2。

　　4 讨论

    4. 1 中药结肠透析疗法原理及中药灌肠方药

　　结肠透析疗法由传统低位保留灌肠发展而来，是经肠道清除尿毒症毒素的有效方法。传统的低位灌肠方法中，因药物进入肠道的部位较浅，以直肠为主，肠管内保留的有效药量较少，而且灌药前并未清洁肠道，药物不能和肠黏膜有效接触，同时灌肠后患者容易排便，使药物保留时间短，故治疗常达不到预期效果。而结肠透析利用结肠透析机可以充分地清除高位结肠肠道内的粪便、毒素以及异常菌群，使药液到达高位结肠，并在肠道内保留较长时间，增强药液透析效果。中药结肠透析方为南京中医药大学第三附属医院肾内科的经验方，由生大黄 15g 或 20g、熟附子 10g、生牡蛎 40g、蒲公英 30g、生槐米 30g、六月雪 30g 组成。方中生大黄通腑泄浊，活血化瘀，可导大肠浊毒、瘀血等秽浊之邪外出，为君药; 熟附子益肾温阳，扶助正气，可防苦寒泻下之药太过而伤正; 牡蛎收敛固涩，能防止大黄泄下太过; 蒲公英清热解毒，散结消肿; 生槐米凉血止血;六月雪清热利湿，舒筋活络，共为臣药; 诸药配伍具有通腑泄浊，淡渗利湿，活血化瘀，温肾益气之效，全方既可益肾以治本虚，又能清泻肠中浊邪，补中有泻，泻中寓补，以收标本同治之功。

　　4. 2 临床症状疗效分析

　　本研究表明对照组有效率 81. 25%，治疗组有效率93. 33% 。治疗组疗效明显高于对照组( P ＜ 0. 01) 。结合治疗组治疗后患者血清尿毒症毒素水平的下降和临床症状的改善，表明中药结肠透析在降低 CKD3 －5 期患者蛋白结合型尿毒症毒素和小分子非蛋白结合型尿毒症毒素水平、以及改善患者的临床症状方面，均取得明显的临床疗效。

　　4. 3 中药结肠透析对血清硫酸吲哚酚浓度及其他毒素指标的影响

　　两组患者治疗后 SCr 较治疗前均明显下降。对照组治疗前后 IS 的变化无明显统计学差异，而治疗组可明显降低IS 水平，有明显统计学差异( P ＜ 0. 05) 。中药结肠透析治疗在不同程度上降低了患者血清 SCr、IS 的水平，表明 CKD患者 IS、SCr 的清除和肠道环境有较密切的关系，其机理可能与肠道菌群对这些毒素的分解、循环再利用，以及减少毒素的重吸收有关。本研究结果显示，治疗组总体疗效明显高于对照组，表明中药结肠透析疗法在降低 CKD3 －5 期患者血清尿毒症毒素水平，尤其是降低蛋白结合型毒素水平明显优于单纯口服药物治疗组，其改善临床症状的作用机制可能与中药结肠透析降低血清蛋白结合型毒素水平有关。但是，由于本研究样本量有限，其进一步疗效分析及中药结肠透析改善蛋白结合型毒素水平的作用机制尚有待深入研究。

　　参考文献
［1］ Vanholder Ｒ，De Smet Ｒ，Glorieux G，et al． Ｒeview on UremicToxins: Classification，Concentration，and Interindividual Varia-bility［J］． Kidney international，2003，63( 5) : 1934 － 1943．

［2］ 王海燕主编 . 肾脏病学［M］. 北京人民卫生出版社，2009:1815 － 1816．

［3］ 中医药管理局医政司 . 22 个专业 95 个病种中医诊疗方案［M］. 中医药管理局医政司 . 2010: 203 －208．