朱培庭教授系第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，上海市名中医，博士研究生导师，上海中医药大学附属龙华医院终身教授，享受国务院特殊津贴。潜心钻研肝胆系疾病40余年，学验俱丰。笔者有幸侍诊于侧，耳濡目染，受益匪浅。兹介绍朱培庭教授治疗肝胆管结石术后经验如下。
1、养肝柔肝为主，不忘益气清热利胆
在朱教授的力主下，经过多年的临床研究，肝阴不足型已被纳入胆石病分型当中。《临证指南医案·肝风》华岫云按云:“肝为风木之脏，因有相火内寄，体阴用阳，其性刚，主动主升。”首次将肝的特点总结为体阴用阳。肝内胆管结石属中医学“胁痛”“腹痛”“黄疸”“胆胀”“结胸发黄”等范畴，本病迁延不愈，邪浊留恋，暗耗阴血，久之阴液亏虚，加之手术打击，戕伐元气。肝胆管结石术后中医辨证多属肝阴不足，其因大致有四:一是自然因素，肝胆管结石术后患者年龄大多在40岁以上，《内经》曰:“年至四十阴气自半而起居衰”;“男子七八肝气衰，筋不能动，天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极”;男子“六十四岁而精绝，女子四十九岁而经断，夫以阴气之成，止供给得三十年之视听言动已先衰矣”;二是疾病发展使然，肝胆管结石间歇期，邪浊留恋，易暗耗阴血，在急性发作期，邪从燥化，燥热伤阴，此所谓“久病必虚”，“阴精难成而易亏”之理;三是医者治疗使然，医者投之大量辛燥苦寒之性味伤津耗血，均可致肝阴不足;四是胆道手术更易直接损害肝脏的正常形态结构而至肝阴不足，术后的T型管引流，大量胆汁丢失，损伤肝之精气。
既然肝胆管结石术后患者多表现为气虚、阴虚，治疗自然不能囿于“疏肝利胆”之陈规，朱教授独辟蹊径，强调治疗当以柔肝养肝为主，辅以益气清热利胆。
朱教授药遣生地、首乌、枸杞子养肝阴以“补其不足”。
然而，朱教授知常达变，深知“阴阳相济之妙用也，善补阴者必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭”，每于方中加黄芪、太子参补气升阳、气阴双补。由于肝阴虚而肝体不充，则肝气衰而肝用不强，疏泄不及，气机郁滞，影响胆汁的正常分泌与排泄，故佐以枳壳、香附、玫瑰花、郁金、绿萼梅、佛手等理气解郁，茵陈、虎杖、生山楂等清热利胆之品给邪以出路。叶天士曾云:“务必先安未受邪之地”，朱教授也深知“见肝之病，知肝传脾”，故常遣用茯苓、白术、山楂、神曲、大枣等健脾和胃之品，颇显远见。
2、对“证”遣药，中西并用，注重疗效
如今临床上“看化验，开处方”的现象颇为普遍，朱教授认为一个完整的处方不是单味中药简单相加而已，而是经过复杂的辨证思维过程后做出的临床决策。人是一个有机整体，处方也是一个完整的治疗方案，一个证可见于多种疾病，一种病也可见多种证候，朱教授力倡在同病异治、异病同治的基础上辨证遣药，灵活加减。在现代西方医学占主导地位的大背景下，朱教授不仅不拒绝手术治疗，还主张应虚心学习，掌握手术方法，早期手术切除可直接达到驱邪的目的，肝内胆管区域性结石合并纤维化、萎缩、脓肿、胆瘘时可果断行肝叶切除术以达到驱邪防癌变的目的。但对手术的适应症、术前术后处理等不能照搬西医，应形成中医自身特色。对于肝内胆管结石，只要不出现急性梗阻性化脓性胆管炎等严重并发症，朱教授一般主张采用非手术治疗。朱教授认为几千年来各个朝代医家的临床经验已经验证了中医的科学性、实用性，看到一本本宝贵的临床医案，就如同一本本西医的实验报告，但和实验报告不同的是，中医的临床结晶可以直接运用于临床。
在肝内胆管结石肝叶切除术后的治疗中，朱教授不怕患者的误解，尽量排除放射检查的干扰，严格按照辨证论治的思维，认为手术损伤增加肝脏负担，加之胆道术后T管引流，丢失大量胆汁，损伤肝之阴精，手术损伤肝胆形质与经络气血而致肝体用失司，肝阴不足，故使邪热从燥而化。故朱教授每于术后采用养肝柔肝中药调理，喜用滋养肝肾之品，如桑椹、冬虫夏草、生熟地等，盖取“形不足者补之以味”之意，临床疗效十分显著。术后除药物调养外，朱教授主张注重饮食情志调养，凡事讲“度”，而反对过分忌嘴，更反对盲目进补。
朱教授能将手术治疗与中医药疗法完美结合起来，为后生所俯首。
3、膏方虽补，仍需慎用
不乏患者对膏方问题向朱教授请教，朱教授会客观地给出一个明确的答复，需要吃或没必要吃。膏方，又叫膏剂，以其剂型为名，属于中医里丸、散、膏、丹、酒、露、汤、锭八种剂型之一。冬季是一年四季中进补的最好季节，而冬令进补，更以膏方为最佳。朱教授认为肝内胆管结石术后患者虽虚证较多，膏方也具有补虚和治病两大特点，但仍需辨证使用，不可盲目进补。
4、病案举例
周某，女，35岁，2011年8月25日初诊。患者1月余前自觉右侧胁肋部胀痛不适，每遇劳累或进食油腻、情志抑郁时症状加重，晨起口干、口苦，遂于2011年7月10日查B超示:左侧肝内胆管多发结石，大者20mm×11mm，胆囊已切除，肝内胆管扩张，脾胰未见异常。遂于2011年7月26日在外院行左侧肝脏部分切除术。刻下:纳食可，大便偏干，排之不畅，小便可，舌红、中裂，脉细数。此为久病阴虚内热，耗伤气血，肝阴不足，脾胃生化乏源所致，治宜益气养阴清热，拟当归补血汤、芍药甘草汤加减，药用:太子参12g，黄芪30g，枸杞子12g，首乌9g，天麦冬9g，当归12g，南沙参9g，北沙参9g，补气养阴生血，白术12g，青皮9g，陈皮9g，鸡内金9g健脾益气;香附12g，郁金9g，栀子9g，金钱草30g，茵陈15g，玉米须30g清热渗湿;芍药12g，甘草9g敛阴缓急，服7剂后胁肋部胀痛不适明显减轻，口干、口苦也有所减轻，食欲稍减退，二诊去郁金、栀子，加淮小麦30g，炒谷麦芽各15g益胃，继服14剂，诸症平，嘱长服久服，防止复发。
按此为久病阴虚内热，耗灼肝阴，肝病日久及脾，中焦受累，治宜养阴清热、利胆和中，拟当归补血汤、一贯煎合芍药甘草汤加减。肝内胆管结石在古代中医学文献中并无记载，但据其临床特征，该病当属中医“胁痛”“胆胀”“积瘕”“黄疸”等范畴。究其病因，多为情志失调(如压抑、紧张、焦虑、抑郁等)，饮食所伤，或感受湿热之邪。本案患者平素工作繁忙，综合其舌脉，当为情志失调所致。吾师认为，情志致病，每伤肝脏，肝失条达，疏泄不利，气阻络痹发而为本病。故治疗上主张以疏肝利胆为治疗大法，佐以柔肝健脾之剂。《内经》认为“年四十而阴气自半也”(《素问·阴阳应象大论》)，且患者气虚症状如乏力、排便不畅明显，故方药以太子参、黄芪、枸杞子、首乌、天麦冬、当归、南北沙参补气养阴生血为主，青皮、陈皮健脾益气，香附、郁金、栀子、金钱草、茵陈、玉米须清热渗湿，芍药、甘草敛阴缓急，遵循《素问·脏气法时论》所述:“肝欲散，急食辛以散之……酸泻之”，“肝苦急，急食甘以缓之”之旨趣，全方攻防兼备，紧凑有力。二诊加和中之淮小麦、炒谷麦芽，裁去寒凉之栀子、郁金;二诊之后，患者胁痛基本消失，苔薄腻，脉弦，患者症状明显改善，其效优。
5、小结
肝内胆管结石虽属疑难病症，特别是手术后，辨证思路更加复杂，但朱教授却探索出了一套自己的治疗方案，并取得了良好的临床疗效，临证朱教授主张对“证”遣药，中西并用，注重疗效，正确对待膏方疗法，治疗大法为养肝柔肝，辅以益气清热利胆，遣太子参、黄芪补气，生地、首乌、枸杞子养阴，养肝柔肝则用生地、首乌、枸杞子、香附等，加用当归、桑椹子顾及阴血，玫瑰花、白残花理气而不伤肝。黄芪、当归相得益彰，柴胡、生地、枸杞子疏肝养肝阴。茯苓、白术、山楂、神曲、大枣等健脾和胃，疗效立竿见影，值得临床借鉴。
参考文献：
［1］朱培庭，张静哲，曹中平，等．治疗慢性胆道感染、胆石病274例的总结［J］．上海中医药杂志，1986(9):15－17．
［2］郑筱萸．中药新药临床研究指导原则［M］．北京:中国医药科技出版社，2002:281－285．
