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【题目】农村合作医疗下疾病防治费用控制探究
【第一章】新农合费用控制机制构建绪论
【2.1】医疗制度与费用控制中政府、公民二维主体性
【2.2】合作医疗史中的政府、农民二维主体性阶段划分
【2.3】合作医疗各阶段医疗费用控制比较
【2.4】合作医疗各阶段医疗费控制的一般性特征
【3.1 3.2】社会医疗保险制度的运行机理与费用控制
【3.3】社会医疗保险医疗费用控制的类型
【4.1】疾病预防医疗费用控制机制
【4.2】新农合疾病治疗过程中费用控制机制
【第五章】参保人视角医疗费用控制机制优化
【第六章】医疗费用有效控制的对策建议
【参考文献】新型农村合作医疗中的费用控制问题研究参考文献
第六章 医疗费用有效控制的对策建议
参保人、政府和医疗机构和三者之间存在地位差等，医疗服务市场医疗信息供方垄断，医疗服务的直接供给主体占据强势地位，医疗服务的需求主体处于弱势地位，政府作为医疗服务的间接供给主体同样处在弱势位置。医疗费用控制在医疗服务的需求和供给中进行，参保人、政府和医疗机构间的差等地位影响医疗服务的合理化，并制约医疗费用的控制效果。因此，医疗费用控制的治理格局必须在“参保人--政府--医疗机构”的分析框架下进行。信息差异是参保人、政府和医疗机构间的差等地位的初始原因，地位上的差等与能力上的差异二者之间密切相关，参保人、政府和医疗机构地位上的差等可以表现出不同的利己能力，参保人、政府和医疗机构能力上的提升能够削弱三者之间的地位差异。参保人、政府和医疗机构能力上的不足，抑制了其在医疗费用控制上的作用发挥。所以，文章从能力建设切入，提出加强政府基本公益性服务能力、基层医疗机构吸引能力和参保人自主性能力三种能力建设，来应对参保人视角下的医疗费用控制有效性问题。
第一节 政府基本公益性服务能力建设
政府在医疗服务市场中的作用，居于首位的是基本公益性服务的提供角色，然后再是调节者的服务定位。在基本医疗服务的提供上，政府应当担负起保障公民基本公益性福利的职责，突出基本公益性服务的社会效益。在医疗服务供求关系之中，政府应当起到调节者的作用，均衡参保人和医疗机构间的差等地位。政府医疗市场调节者身份一脉相承于其公益性服务者身份，与医疗费用控制并行不悖，有助于医疗费用控制目标的实现。在医疗费用控制问题上，政府基本公益性服务能力建设在于两点，一是回归基本公益性，二是调节者的地位。文章从公共卫生、资源配置和平台建设三个方面，提出加强政府基本公益性服务能力建设的建议。
一、加强农村公共卫生建设推进基础预防保健
基本公共卫生具有很强社会公益性特征，是政府在医疗卫生领域主导实施基本公益性服务的重要内容。基本公共卫生服务是基本医疗服务的纵向延伸，政府加强基本公共卫生建设，推进基础预防保健事业发展，是对疾病治疗医疗费用控制的重要补充，能够带动医疗服务需求结构调整和医疗服务需求总量变动，进而促进医疗费用控制目标的实现。为此，政府需要做到以下几点。第一，落实基本公共卫生基础性定位，发挥基础预防保健的医疗费用控制功能。政府不但要注重疾病治疗过程中的医疗费用控制，同时也要兼顾预防保健的医疗费用控制作用。政府需要将公共卫生服务定位到基本公益性服务上来，回归政府在医疗卫生领域中的基本公益性服务职能。第二，加大公共卫生财政支持，推动农村公共卫生事业发展。一者，提供农村公共卫生建设财力保障，提升公共卫生覆盖范围的广度和深度。二者，均衡城乡公共卫生基础差异，加大财政对农村公共卫生的转移支出，支持农村地区公共卫生基础能力建设。第三，优化公共卫生服务的结构与内容，分步骤、有重点逐步落实农村公共卫生工作。首先，重点实施疾病免疫、妇幼保健、计划生育和疾病管理等工作，充分发挥基础预防保健的医疗费用控制功能。其次，加强疾病监测、卫生监督和环境整治，保障公共卫生社会效益的连续性和质量标准。最后，有序开展预防保健、健康教育和信息咨询等活动。引导农村居民参与基层公共卫生治理，推进公共卫生全民化和基本健康权利均等化。
二、优化医疗资源配置促进医疗服务供求合理化
以疾病发生的内在规律和医疗服务需求的机构与内容不够为导向，优化医疗资源配置，发挥政府在基础性医疗资源配置中的规范调整职能，保障基础预防保健和基本医疗服务的公平性、可及性和效率性。首先，注重农村基础性医疗资源配置，保障区域间、层级间和项目间的医疗资源合理化。打破区域间、层级间和医疗项目间的医疗资源局部垄断，提升农村基层医疗机构医疗服务供给能力。其次，调整医疗卫生财政投入增量使用结构，向基本公益性福利的提供倾斜。维持或者削减现有财政对供方的补偿标准，将医疗卫生财政投入增量转向基本公益性服务上来，加大疾病预防投入和疾病预防吸引，带动参保人实现疾病预防的重视偏移，并向疾病预防的需求方向转变。
再次，促进医疗医药行业间竞争，发挥市场在医疗资源配置中基础性作用。通过医疗医药行业竞争，拉动医疗服务供给结构调节。一者推进公立医院改革，吸引民营资本进入医疗服务提供领域，加强医疗机构间的供给竞争。二者，对医疗企业实施有监管的竞争，严格审批医药企业新药的市场准入。再者，实行药品成分评鉴，加强对中草药、中成药和廉价特效药的市场保护，避免新药换汤不换药的现象发生。最后，创新医疗费用分担机制，构建医疗费用支付的激励约束机制。一者，对村卫生室实施总额预付和绩效考核支付，农村居民掌握村卫生室的选择主动权，村卫生室实施积极的疾病预防管理和疾病治疗管理以实现利己最大化。二者，对专科医疗机构和综合性医疗机构执行复合式和组合式医疗费用支付方式，奖励与处罚并重，提高医疗机构诱导需求风险成本，使医疗费用控制的职责转移到医疗机构一方。
三、疾病预防平台搭建构建疾病预防治疗联动机制
基本医疗保险和基本公共卫生服务均等化二者具有目标指向的同向性，都能促进公民基本健康权利的保障和落实。基本公共卫生服务均等化作用于疾病预防领域，提升公民基本公益性福利。基本医疗保险制度发力于疾病治疗领域，保障公民的基本医疗服务需求。由此，新型农村合作医疗制度和基本公共卫生服务均等化二者之间，在医疗费用控制上可以发挥协同效应。这种协同效应的发挥，需要依赖平台建设。第一，疾病预防资源整合平台建设。基本公共卫生服务均等化中的疾病预防面临着疾病预防人群局部覆盖、疾病预防区域局部覆盖和疾病预防后的疾病治疗障碍，疾病预防体验的调节反馈循环路径受阻。疾病预防的资源整合包括以下几点内容。一者，制度资源整合。在基本公共卫生服务均等化的基础之上，推进新型农村合作医疗疾病预防的扩面发展，建立起从疾病预防到疾病治疗的调节反馈路径和过程联动机制。二者，疾病预防资金投入整合。包括基本公共卫生服务均等化的财政投入、卫生财政投入增量用于疾病预防的资金和参保人个人的现金支出。整合三方资金建立起疾病预防基金，推进疾病预防全民覆盖和疾病治疗的无障碍化。第二，疾病预防实施载体搭建。农村居民疾病预防进程的推进需要服务载体平台，主要依托村民自治组织、村卫生室和乡镇卫生院。一者，旨在提升农村居民疾病预防意识的疾病预防、健康教育宣传等活动，可以融入到村民自治组织的基层卫生治理之中。二者，村卫生室可以对农村居民实施系统化的疾病预防和疾病治疗管理，引导农村居民通过疾病预防体验逐步进入疾病预防过程。三者，乡镇卫生院指导村民自治组织和村卫生室在疾病预防上的业务开展，并承担农村居民疾病预防体验和基础性的疾病治疗。因此，可以通过疾病预防两个平台建设，实现疾病预防和疾病治疗的衔接联动，发挥基础医疗制度和基本公共卫生服务均等化的协同效应。
第二节 基层医疗机构服务能力建设
基层医疗机构能力建设的重要性表现在以下几点。一者，双向动态转诊制度下，基层医疗机构处在农村居民疾病患者治疗选择桥头堡的位置，直接关系到转诊制度的顺利进行与否。二者，基层医疗机构能力的提升，有助于将部分高层级医疗机构提供的医疗服务需求沉降到基层医疗机构上来。三者，基层医疗机构能力建设，是医疗服务提供公平性、可及性和效率性的要求。四者，农村居民疾病患者治疗选择的利己最大化需要优质便捷的医疗服务支持，基层医疗机构的能力建设是基础保障。基层医疗机构的能力建设包含四部分内容，分别是基本医疗服务能力、价格吸引能力、需求导向能力和信誉信任机制。文章从服务能力提升、供给行为调整、信息垄断破除和内部管理创新四个方面，提出了基层医疗机构能力建设的对策建议。
一、服务能力提升吸引疾病患者治疗选择
基层医疗机构医疗服务能力是缔结医患双方供求关系的基础前提之一，同时也是建立医患信任机制的重要保障。基层医疗机构医疗服务能力直接关系到疾病的治疗效果，影响疾病患者对基层医疗机构的信誉评价和再次选择。基层医疗机构天然拥有空间距离优势、报销比例优势和熟人社会优势，存在的劣势是基本医疗服务能力。因此，医疗机构能力建设的一个方向是，强化业已存在的天然性优势，降低医疗服务能力劣势的影响，基层医疗机构需要加强自身医疗服务能力建设。首先，抓住新医改背景下政府加大对基层医疗卫生财政投入的契机，致力于自身医医疗设备更换、医疗人才引进和医疗环境改善。其次，适当调整医疗机构产权结构，引入民间资本入股，盘活医疗资金流动，充实医疗机构资本存量。最后，改变传统疾病治疗自利更生模式，与高层级医疗机构构建联合疾病治疗模式，建立专家门诊、专家主治和专家手术操刀等疾病治疗机制，借用外部力量弥补基层医疗机构自身在疾病治疗能力上的不足。医疗机构通过自身医疗服务能力建设，吸引并留住疾病患者治疗选择。
二、供给行为调整拉动医疗需求方向变动
农村基层医疗机构的医疗服务供给行为的调整，能够拉动农村居民疾病患者医疗需求方向变动。在公益性医疗服务提供的总体要求之下，医疗费用支付方式的激励与约束效应，推动基层医疗机构间服务供给竞争，进一步作用于基层医疗机构医疗服务供给行为调整。医疗服务提供过程上考量，基层医疗机构供给行为调整包括两个方面，一是疾病患者获取过程中医疗服务供给地位的转变，二是疾病治疗过程中医疗服务供给行为的变化。第一，从被动接受疾病患者的选择到主动吸引疾病患者前来就医，基层医疗机构转变其在获得疾病患者中的相对弱势地位。把疾病患者对疾病治疗医疗机构的选择权，调整到医疗机构对疾病患者吸引上来，通过基层医疗机构主动吸引疾病患者就医，拉动疾病患者医疗服务需求变动。第二，疾病治疗过程中医疗服务提供规范化与合理化，基层医疗机构主动遏制诱导需求行为。在医疗费用支付约束与激励作用机制下，基层医疗机构通过医疗费用控制自觉，缓和公益性和盈利性二者之间的矛盾，实现自身公益性利益的最大化。
三、医疗信息垄断破除获取患者吸引主动权
信息障碍是阻断疾病患者和基层医疗机构互动选择有效性的关键原因，疾病患者不能得到充分的基层医疗机构医疗服务能力的具体信息，包含疾病治疗类别、疾病治疗能力和疾病治疗环境等。能在基层医疗机构得到满足的部分医疗服务需求，因医疗信息障碍而流向更高层级的医疗机构，致使不合理医疗费用产生，对疾病患者和基层医疗机构都是一种损失。另外，基层医疗机构医疗服务能力的提升因医患之间的医疗信息障碍，而未能实现与医疗服务能力相对应的医疗需求供给的增加。基于此，基层医疗机构服务能力建设的另一个方向是，需要打破自身在医疗信息上的垄断地位，主动与疾病患者分享医疗信息资源，破除医患双方医疗信息壁垒，先发制人以获取吸引疾病患者主动权。一者，需要建立基层医疗机构和疾病患者之间的医疗信息动态披露机制，基层医疗机构可以通过媒体传播、传单发放等方式实时发布医疗服务信息。二者，周期性开展下乡问诊疾专项活动，让农村居民切身体验基层医疗机构医疗服务能力状况，使病患者获取实时的医疗信息和疾病治疗信任，实现医疗服务需求和医疗服务供给之间动态调整，四、内部管理创新提升医疗机构信任信誉
基层医疗机构的医疗服务者角色，其内部管理机制直接关系医疗服务质量和医疗机构信誉。基层医疗机构的医疗服务质量和信任信誉状况，影响农村居民疾病患者的治疗选择。基层医疗机构的内部管理机制有组织活力、行动激励和服务质量等潜在要求，基层医疗机构的能力建设需要进行内部管理创新，实施医疗服务质量导向下的内部竞争管理。首先，调整基层医疗机构医务人员工资补偿结构，建立赋有激励约束效应的工资补偿机制。以医疗服务服务质量为指向，灵活使用基础性工资和浮动性工资，优化组合岗位工资、级别工资、技能工资、绩效工资和奖惩工资，在外部激励机制的作用下提高基层医疗机构医务人员行为自觉。其次，建立基层医疗机构内部监督机制和奖惩机制，规范医务人员医疗服务提供行为。严格执行医务人员医疗行为规范，提高供方道德风险成本，规避基层医疗机构需求诱导行为。再次，建立基层医疗机构内部培训机制，注重医务人员服务能力提升。培训的内容包括医疗技术培训、服务技能培训、服务态度培训、沟通交流技巧和医患纠纷处理方式等。最后，重视信誉维护和声誉提升，构建质量管理评价考核体系。对基层医疗机构医务人员实施服务质量评价考核管理，通过系统的评价管理和评价权衡，将评价结果应用到工资补偿机制、奖惩机制和内部培训机制之中，以维护基层医疗机构信誉，提升基层医疗机构声誉，促进基层医疗机构能力建设。通过声誉影响，吸引疾病患者选择基层医疗机构进行疾病治疗。
第三节 参保人自主性选择能力建设
参保人视角下医疗费用控制机制作用的发挥，需要加强参保人医疗费用控制自主性能力建设。参保人自主性能力建设的重要性体现在三个方面。其一，健康权利的落实与政府和个人共同努力密不可分，依赖个人在健康权利维护上的自主性。其二，医疗服务具有准公共物品属性，个人在医疗服务的享受上需要负担部分成本，个人自主性能力表现出以最小的成本享受医疗服务的倾向。其三，参保人是医疗费用控制的主体之一，医疗费用控制目标的实现需要参保人发挥医疗费用控制自觉性。在医疗费用控制问题上，参保人的自主性能力建设主要涵盖两个方面内容，一个是疾病预防自主性能力建设，另一个是疾病治疗自主性能力建设。为此，文章分别从疾病预防和疾病治疗两个层次，提出促进参保人自主性能力建设的对策建议。
一、疾病预防参与自觉实现医疗需求内容调整
促进参保人的疾病预防自觉，是参保人疾病预防自主性能力建设的基本目标。农村居民疾病预防的自主性能力的提高，对其疾病预防内生动力的释放提出了要求。因此，提升疾病预防的内生动力，是农村居民疾病预防自主性能力建设的基本指向。使农村居民发生疾病预防被动接受到主动寻求的转变，需要一个疾病预防体验过程，通过外力推动农村居民疾病预防内生动力释放，以疾病预防受益体验的方式促进农村居民疾病自觉。首先，依托疾病预防载体平台，注重疾病预防意识提升。利用好疾病预防、健康教育等活动平台，积极参与疾病预防和健康教育宣传活动，进行疾病预防知识和能力的自我培训，重视疾病预防知识积累和疾病预防意识强化。其次，落实疾病预防资金支持，推进疾病预防基础性福利全民覆盖。解决农村居民疾病预防资金障碍问题，提高农村居民参与疾病预防的引力，消除农村居民疾病预防行动困境。再次，借用疾病预防外部吸引力的牵引，积极参与疾病预防获益体验。农村居民通过疾病预防参与体验获得疾病预防收益，改观对疾病预防的认知并促进疾病预防意识强化。最后，推动疾病预防到疾病治疗过程衔接，实现疾病预防到疾病治疗的顺利过渡。此外，需要赋予农村居民监督权力，避免农村居民过场式健康体检。农村居民通过过程监督和过程反馈，监督健康体检医疗机构的不作为和乱作为，维护农村居民自身基本健康保障权利。因而，农村居民通过经疾病预防过程体验实现疾病预防观念转变，带动疾病预防自主性能力提升，有助于实现农村居民从疾病治疗医疗服务需求到疾病预防医疗需求的转变。
二、疾病治疗选择自主促进医疗需求合理定位
农村居民疾病患者疾病治疗自主性选择能力，关系到对医疗机构选择的相对自由度和疾病治疗的精准度，直接影响疾病患者疾病治疗效果和医疗费用支出额度。廉价优质的医疗服务满足，需要疾病患者实现治疗选择中劣势地位到优势地位转变。因此，需要加强农村居民疾病患者疾病治疗自主性选择的能力建设，提高农村居民疾病患者疾病治疗选择上的地位。疾病治疗自主性能力建设的关键是，实现农村居民疾病患者在治疗选择和需求满足上的地位调整，包括两个层面内容，一个是疾病患者对医疗机构选择上的地位调整，另一个是医疗机构对疾病患者选择的地位调整。通过选择地位调整推动农村居民疾病患者疾病治疗自主性能力建设。第一，自利性条件约束下，农村居民疾病患者医疗机构选择的相对自由度和疾病治疗精准性，依赖于各层级医疗机构医疗服务信息和医疗服务能力支持。为此，农村居民疾病患者医疗机构自主性能力建设的方向是，医患双方医疗信息共享以实现医疗需求合理定位。第二，特定条件下医疗需求供方决定和供方满足，有助于削疾病患者和医疗机构二者之间的差等地位。
医患之间选择相对积极的一方在相对劣势地位，可以在医疗费用支付约束条件下，将医疗需求满足的需方选择转向供方决定，医疗需求合理化和医疗费用控制推向医疗服务的供给方。因此，通过转变疾病治疗选择和疾病过程中的农村居民疾病患者的选择地位，而弱化医疗机构相对优势地位，提高农村居民疾病患者相对弱势地位，增强农村居民疾病治疗自主性利己选择的能力，有助于加强农村居民自主性能力建设，能够促进医疗服务需的合理定位，进而实现医疗费用有效控制。
