大量研究表明,炎症反应在动脉粥样硬化的发生和发展过程中具有重要的作用,同时也是造成急性 ST 段抬高型心肌梗死( ST-segment elevation myocardial infarction,STEMI) 心肌缺血/再灌注损伤( myocardial ischemia-reperfusion injury,MIRI)的重要因素,而白细胞是炎症反应的重要角色之一。目前对白细胞分类计数的研究越来越多,有研究显示中性粒细胞/淋巴细胞比值( neutrophil to lymphocyte ratio,NLR) 对急性冠脉综合征诊断及预后具有重要价值。但关于 NLR 与 STEMI患者直接经皮冠状动脉介入术( percutaneous coronary interven-tion,PCI) 后发生 MIRI 的研究尚少。本文对 NLR 与 STEMI 患者急诊 PCI 术后 MIRI 之间的关系进行了探讨,现报告如下。
1、 资料与方法
1. 1 资料 调查我院 2011 年 1 月 - 2013 年 12 月期间接受急诊 PCI 术的 STEMI 患者临床资料及影像资料,入选患者118 例均符合 STEMI 的诊断标准及急诊 PCI 的标准。且排除合并急慢性感染、免疫系统疾病、血液系统疾病及近期服用糖皮质激素或免疫抑制剂的患者。所有患者均于入院即刻抽取静脉血,应用日本希森美康公司生产的 SYSMEX XS - 800i五分类自动血细胞分析仪,采用电阻法与激光计数相结合的原理,进行白细胞分类计数。将所有患者按 NLR 的大小由小到大排列,取中位数分为人数相等的2 组: 低 NLR 组59 例,男50 例,女 9 例,年龄( 61. 1 ± 12. 1) 岁; 高 NLR 组 59 例,男 46例,女 13 例,年龄( 64. 2 ± 13. 1) 岁。2 组患者年龄、性别、吸烟史、高血压史、糖尿病史、肾功能、总胆固醇、低密度脂蛋白、梗死部位、血管病变状况及胸痛至梗死血管血管开通时间的差异无统计学意义( P >0. 05) ,具有可比性。
1. 2 方法 行 PCI 前患者均口服氯吡格雷 300 ~ 600 mg,嚼服阿司匹林 300 mg,阿托伐他汀钙 80 mg,并即刻采静脉血行血常规及相关术前检查。患者直接送导管室,采用飞利浦平板数字血管造影系统,经桡动脉或股动脉途径,采用非离子型的碘比醇造影剂,结合体表心电图判断梗死相关血管( infarct- related arteries,IRA) 后,再根据血管病变情况选择球囊预扩张,然后支架置入,若血栓负荷重,则先行血栓抽吸。造影前经动脉鞘管注入普通肝素 2 000 U,介入治疗术前根据患者体重给予普通肝素 100 U/Kg,术间每隔 1h 追加普通肝素 1 000U,术后低分子肝素抗凝 3 ~ 5 d。口服阿司匹林 100 mg,每日1 次; 氯吡格雷 75 mg,每日 1 次; 阿托伐他汀钙 40 mg 每晚 1次,并根据患者具体病情,配合使用血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂、β 受体阻滞剂、硝酸酯类、利尿类等。
1. 3 判断标准和定义 患者行 PCI 后是否发生 MIRI 的判断标准参考文献。梗死部位分为前壁心梗组( 包括局限前壁、广泛前壁、前间壁及前侧壁) 和下壁心梗组( 包括下壁、后壁及右室) 。
1. 4 统计学方法 采用 SPSS18. 0 软件进行统计分析,计数资料采用 χ2检验,计量资料用 x珋 ± s 表示,数据间比较采用 t检验。对可能影响 MIRI 的危险因素进行多因素 Logistic 逐步回归分析。均为双侧检验,P <0. 05 表示差异有统计学意义。
2、 结果
2. 1 2 组患者肌酸激酶同工酶( CK-MB) 峰值比较 高 NLR组肌酸激酶同工酶( CK-MB) 峰值( 303. 69 ± 204. 64) U/L,明显高于低 NLR 组( 207. 58 ±140. 86) U/L,差异具有统计学意义( P <0. 01) 。
2. 2 2 组患者发生缺血再灌注损伤的比较 根据 MIRI 的判断标准统计出 2 组患者发生 MIRI 的病例数,发现高 NLR 组MIRI 的发生率( 62. 71% ) 明显高于低 NLR 组( 32. 20% ) ,差异具有统计学意义( χ2= 9. 822,P < 0. 01) 。见表 1。
2. 3 多因素 Logistic 回归分析 以 P < 0. 05 为引入标准,P >0. 1 为剔除标准,以是否发生 MIRI 为因变量,患者的性别、年龄、近期吸烟史、高血压史、糖尿病史、肾功能不全史、血脂水平、白细胞计数、中性粒细胞计数、NLR、梗死部位、病变血管、病变血管数、胸痛至 IRA 开通时间为自变量,进行多因素 Lo-gistic 逐步回归分析。结果: 下壁心肌梗死、胸痛至 IRA 开通时间≤3 h、PCI 前 IRA 血流( TIMI 血流≤1 级) 及 NLR 是影响MIRI 发生的独立危险因素。见表 2。
2. 4 NLR 预测发生 MIRI 的 ROC 曲线 对连续变量 NLR 进行 ROC 分析,曲线下面积为 0. 721,95% 可信区间( 0. 629 -0. 813) ,NLR = 5. 02 为最佳界值,判断 STEMI 患者行急诊PCI 术后发生 MIRI 的敏感度为 76. 9% ,特异度为 66. 7% 。见图 1。
3、 讨论
急性 ST 段抬高型心肌梗死是有心肌缺血特征性症状伴有持续性心电图 ST 段抬高和继发心肌坏死生物标志物释放的一个临床综合征。直接 PCI 治疗可快速有效地开通IRA,使心肌得到再灌注,是治疗 STEMI 的首选方法。及时有效地开通 IRA 可挽救严重缺血及濒临坏死的心肌、控制梗死面积、保护心脏功能和改善预后,但随之而来的是可能比开通前更严重的损伤,这就是 MIRI。
MIRI 发生时心脏组织内皮结构受损触发功能障碍,而中性粒细胞趋集、黏附血管内皮是炎症“级联”反应的诱发阶段,激活的中性粒细胞合成释放肿瘤坏死因子、IL - 1、IL - 6等炎症介质,介导其他炎症细胞共同攻击心肌组织。在MIRI 中白细胞浸润涉及的主要机制为,MIRI 使细胞膜受损,膜磷脂降解产生有很强趋化作用的如白三烯等代谢产物,使更多白细胞循环浸润,对心肌细胞造成损伤。
研究表明,急性心肌梗死后白细胞大量浸润在缺血区,其变形力弱,通过毛细血管速度慢,更易阻塞缺血区毛细血管,加重心肌微循环障碍,并且梗死灶内的白细胞激活后产生多种递质和氧自由基作用于微循环,导致微血管无复流,心肌细胞功能障碍等,加重缺血性心肌损伤。Chia 等研究证实,白细胞和中性粒细胞计数与 STEMI 患者 PCI 术后心肌梗死面积、左室功能障碍及临床预后密切相关。另外,研究发现,当发生严重心肌缺血和心肌损害时,机体处于应激状态,交感兴奋,皮质醇脉冲式释放,血液中皮质醇水平升高,而皮质醇具有调节外周血白细胞计数的功能,其升高可致中性粒细胞升高和相对淋巴细胞减少。近来研究表明,NLR 与白细胞计数、中性粒细胞计数相比,是直接 PCI 的 STEMI 患者住院期间及出院后长期死亡率及其他心脏不良事件更好的预测因子。
本研究结果显示,高 NLR 组 MIRI 发生率( 62. 71%) 明显高于低 NLR 组( 32.20%) ,差异有统计学意义( P < 0. 01) ,且高 NLR 组 CK - MB 峰值明显高于低 NLR 组,说明高 NLR 组患者心肌梗死面积更大,心肌损伤更严重。多因素 Logistic 逐步回归分析发现 NLR 是 MIRI 发生的独立危险因素,此外下壁心肌梗死、胸痛至 IRA 开通时间≤3h 及 PCI 前 IRA 血流( TIMI 血流≤1 级) 也是影响 MIRI 发生的独立危险因素。进一步对变量 NLR 进行 ROC 分析,提示曲线下面积为 0. 721,95% 可信区间( 0. 629 - 0. 813) ,NLR = 5. 02 为最佳界值,判断STEMI患者行急诊PCI术后发生 MIRI 的 敏感度 为76. 9% ,特异度为 66. 7% 。
综上所述,入院时 NLR 与 STEMI 患者直接 PCI 术后 MIRI的发生具有相关性,可作为是否发生 MIRI 的预测因子,对高NLR 患者需加强术中、术后心肌的保护及意外事件的预防。
同时,白细胞分类计数快速准确而费用低廉,有很好的临床实用性。
