房室结折返性心动过速(AVNRT)是临床最常见的心律失常之一，其发生机制是心房肌与房室结之间移行细胞区各向异性传导增加参与慢径路的形成，导致快慢径路之间产生折返从而形成心动过速。射频导管消融(radiofrequency catheter ablation，RFCA)治疗房室结折返性心动过速(atrioventricular nodal reentranttachycardia，AVNRT) 安全、有效，其成功率为 98% 以上，并发症低于 2%。但某些特殊病例经常规中位或下位点状消融法反复多次放点仍不能成功，不仅导致手术成功率下降，且手术并发症的可能性增加。因此，本研究选择了经常规消融失败的 12 例 AVNRT 患者，对其采取 Koch 三角基底部线性消融，效果满意，报告如下。
1 资料与方法
1. 1 临床资料 2010 年 8 月—2013 年 11 月期间，选择常规消融方法困难的 AVNRT 患者共 12 例，年龄12 ～ 73 岁，平均 (45． 6 ± 15． 3 ) 岁，男性 7 例，女性 5例，排除器质性心脏病，所有病例近期均未使用过抗心律失常药物。患者的入选标准为:①反复多次消融过程中无交界性心律出现，放电次数至少 10 次以上;②反复消融后心动过速仍可诱发，或电生理检查验证仍有两个以上的心房回波出现，放电次数至少 10 次以上。
1. 2 电生理检查 局部麻醉后穿刺左锁骨下静脉，左右侧股静脉，分别置入 6F 十极冠状窦电极(CS)以及 6F 四极标测电极，记录 CS、高位右心房( HRA) 、希氏束(His)及右心室心尖部(RVA)，连接体表心电图，同步记录体表及腔内电图。分别行心房和心室分级递增刺激和程序刺激，观察记录房室结快慢径的电生理特性及心动过速诱发条件，所有患者均符合 AVNRT 诊断标准。
1. 3 射频消融与观察指标 AVNRT 诊断明确后，经右股静脉鞘置入温控消融导管，保留其他心内导管电极。首先采用常规中位或下位点状消融法，即在希氏束和冠状窦口(CSO)之间下 1/3 区域寻找小 A 大 V靶点(A/V ＜0． 5)，避开希氏束，设置消融温度 60 ℃，功率 30 W，消融 30 s 如未出现交界性心律则停止放电，调整消融导管头端，重新寻找靶点。如有交界性早搏或频率 ＜120 次/min 的交界性心律出现则持续放电至 60 s 以上。若见出现房室(AV) 传导阻滞、室房(VA)阻滞或 ＞ 120 次/min 以上的快速性交界性心动过速则立即停止放电。每次完成一次有效放电后行程序刺激以检验消融效果，如未达消融终点(静滴异丙肾上腺素后程序刺激仍能诱发心动过速或 ＞2 个以上心房回波，则需再次寻找靶点放电消融，但均需避开希氏束(His)。
经上述常规方法放电消融 10 次以上均失败者，则采取 Koch 三角基底部线性消融。其方法为右前斜位30，消融电极头端放置于三尖瓣环( TA) 平冠状窦口上缘水平，记录到极小 A 波大 V 波，以此点作为线性消融起始靶点，以 60 ℃、30 W 进行放电，每点放电 30 ～60 s，每点消融完毕后则缓慢回撤导管并加以顺时针旋转，继续消融下一点，A/V 比例逐渐增大，保持各消融点在同一水平，直到出现 A/V≥1，此点为消融终点(L1 线) 。若在逐点消融过程中无交界性心律出现，则适当增加功率，累计消融 60 ～ 90 s。若心动过速还能诱发，则在 L1 线的上方(Koch 三角的中位水平) 按前述的方法再行线性消融(L2 线)，直至达到消融终点。消融后再次进行程序刺激加以验证。上述方案参照陈明龙等线性消融法。
1. 4 随访 术后在院期间常规心电监护，出院后电话随访，如有心悸发作则随时就诊，如怀疑复发则考虑行食道调搏加以验证。
2 结 果
12 例均成功消融，线性消融成功率为 100% ，消融术中和术后随访均无并发症出现。其中 8 例于 L1 线即消融成功，4 例于经 L2 线消融后成功;5 例验证时仍存在房室结前向跳跃性传导现象，其中 2 例存在心房单回波，慢径阻断率为 58． 3%，2 例消融中未出现交界心律。随访半年至 1 年，所有患者无复发。
3 讨 论
射频消融术根治 AVNRT 微创、高效、安全，常规中位及下位点状消融术式已被广泛采用。但 AVN-RT 的发生机制仍不甚明确，从而导致常规消融方法在部分顽固性病例的治疗中遭遇失败。
关于 AVNRT 的发生机制目前普遍的观点如下:房室结快径径路短，传导速度快，由 Koch 三角顶部通过移行细胞与心房肌相连构成;移行细胞排列不均一，路径迂曲，传导速度慢，向房室结的右下后延伸直至冠状静脉窦口(CSO)附近，构成房室结慢径。快、慢径之间还可能存在房室与心房的中间连接径路。慢-快型 AVNRT 是慢径缓慢前向传导，至房室结附近快径时超出其不应期，遂经快径逆传回心房，并很快经过Koch 三角基底部的组织折回慢径构成折返，心房组织参与了折返。快-慢型 AVNRT 的折返方向则刚好相反;慢-慢型 AVNRT 则是中间径路与慢径路参与的折返。Otomo 则认为 AVNRT 折返环不局限于房室结及邻近心房组织，房间隔左右侧组织及冠状动脉窦近端组织可能参与 AVNRT 的形成，慢-快型 AVNRT 激动传导顺序可能为 CSO→房室结→房间隔左侧组织→冠状静脉窦近端→CSO，以此完成整个折返。该折返激动模式与以往的 Koch 三角内折返模式完全不同。另外，左侧房结连接的存在并左后间隔成功消融治疗 AVN-RT 也支持此折返模式。
房室结慢径往往不是一条纤维而是几组纤维，其主要分布于三尖瓣环近窦口附近，消融此点通常可阻断慢径或者充分改良其电生理性质。但部分患者慢径可能分散于 Koch 三角中下部较宽的区域，因此在此类患者中采取常规中下位点状消融时仅根据 X 线的影像位置及心内电图的 AV 比例，带有一定的盲目性，且单纯在紧靠三尖瓣环侧消融有时难以产生足够的慢径损伤而根治 AVNRT，往往需反复多次放电，不仅不能提高消融成功率，还可增加相关的手术并发症。陈明龙等报道在常规消融方法失败的病例采取 Koch三角底部或更高水平作横向的连续性消融，避免盲目放电消融，并高效、安全地损伤甚至阻断慢径传导，使AVNRT 不再发生。骆合德等对采用常规方法消融复发病例采用 Koch 三角基底部线性消融治疗，获得了较为满意的成功率，且安全性较好。本研究中所有患者均线性消融成功，且术后随访无复发，其结果跟既往报道相似。
线性消融治疗 AVNRT 自 1992 年以来，已有多名医生作了尝试，他们采用的方法不完全相同，对AVNRT 的治疗均有很高的成功率，但阻断慢径传导在各研究组又存在较大差异。本研究中所有病例虽获消融成功但仍有部分患者验证时仍有房室结前向跳跃现象，甚至出现心房回波，提示仍有慢径残留，慢径阻断率较低为 58． 3%，可能与笔者选择常规消融方法困难的病例有关。此类患者慢径分布范围较广，线性消融虽未能完全阻断部分慢径，但已对其产生最大程度损伤，导致慢径电生理性质改变，折返不易形成，或不能匹配形成心动过速。
总之，经本研究初步证明 Koch 三角基底部线性消融治疗顽固性房室结折返型心动过速安全有效。
参考文献
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