高血压脑出血的病理机制及其中西医治疗经验

心内科论文第五篇：高血压脑出血的病理机制及其中西医治疗经验

 

　　摘要：高血压脑出血(HICH)是神经科的常见病，病死率较高。大多数幸存HICH患者伴有不同程度的残疾，不能实现自我保健，且再发性脑出血、其他严重血管事件、癫痫、痴呆等神经系统并发症的发生率较高。目前，HICH的内科治疗以控制血压、控制颅内压、止血等为主，且各种方式的外科手术治疗也日趋成熟。除现代医学外，传统中医在HICH患者的预后、康复、生活质量提高等方面也发挥着重要作用。对HICH现状及中西医治疗进展的全面了解可为减少HICH患者脑损伤、预防并发症、促进疾病康复提供帮助。

 

　　关键词：高血压脑出血; 病理机制; 中西医治疗;

 

　　Progress in Chinese and Western Medicine Treatment of Hypertensive Intracerebral Hemorrhage

 

　　XING Xixi WU Shaoqin WANG Yijun WU Mianhua YAN Jing

 

　　Department of Neurology,Nanjing Jiangning District Hospital of Chinese Medicine Nanjing University of Chinese Medicine

 

　　Abstract：Hypertensive intracerebral hemorrhage(HICH) is a common neurological disease with a high mortality rate.Even if the patients could survive,self-care cannot be achieved,and the incidence of recurrent cerebral hemorrhage,other serious vascular events,epilepsy,dementia and other neurological complications was high. At present,the medical treatment of HICH is mainly to control blood pressure,control intracranial pressure,hemostasis and so on,and various surgical treatments are becoming more mature. In addition to modern medicine,traditional Chinese medicine has also played an increasingly important role in the prognosis,rehabilitation,and improvement of the patient' s quality of life. A comprehensive understanding of the current status of HICH and the progress of traditional Chinese medicine and western medicine treatment can help to reduce the brain injury,prevent the complications,and promote rehabilitation of the patients.

 

　　脑出血是指非外伤性脑实质内血管破裂引起的出血，包括原发性自发性脑出血和继发性自发性脑出血。有研究报道，中国脑出血患者发病3个月的死亡率为20.0%，发病1年的死亡率为26.1%[1]。脑出血的死亡率随年龄增加而升高，年龄≥75岁脑出血患者死亡率明显高于年龄<75岁患者[2]。引起脑出血的原因较多，其中高血压是主要原因之一，因此，高血压脑出血(hypertensive intracerebral hemorrhage,HICH)逐渐受到关注。

 

　　随着人们生活水平的提高和生活节奏的加快，我国高血压的发病率呈逐年升高趋势，发病人群趋于年轻化。长期高血压使脑内血流动力学和微血管结构发生慢性病变，导致动脉粥样硬化斑块形成加速和脑细小动脉外模韧性降低，这种病理改变的加重导致不可避免的靶器官受损[3]。此外，血压波动较大易导致血管破裂，出现HICH等急性损害，而高血压还可引起脑出血早期血肿的再扩大，加重脑损伤[4]。因此，高血压是脑出血的诱因，也是影响脑出血治疗和预后的重要因素。HICH的高发病率、高致死率、高致残率给患者家庭、社会带来沉重的经济负担。HICH的发病和治疗现状也受到越来越多的重视，现就HICH的现状及其中西医治疗进展予以综述。

 

　　1 HICH的病理机制

 

　　1.1 炎症反应

 

　　炎症反应是脑出血后血肿中的血液成分和血肿对周围刺激的防御反应。脑出血后，血浆蛋白、红细胞、白细胞、巨噬细胞等血液成分立即进入脑实质，诱发炎症反应，进而导致组织损伤、大量神经细胞死亡和血脑屏障的破坏[5]。脑出血诱导或加重炎症反应的因素目前尚未完全明确。Fang等[6]发现，脑出血患者的脑出血量越多，血浆肿瘤坏死因子-α的水平越高，故认为炎症因子可能与脑出血量呈正相关。Wagner等[7]研究发现，自发性脑出血女性患者血肿周围水肿的体积较自发性脑出血男性患者小，可能与雌激素降低铁和血红蛋白诱导的神经毒性，从而产生神经保护作用有关。Chung等[8]发现，年龄越大，脑出血后炎症反应越明显。

 

　　1.2 神经细胞的死亡

 

　　脑出血后血液中可产生大量细胞毒性因子，造成神经细胞死亡。对人和动物脑出血标本的研究发现，脑血肿周围组织的神经细胞死亡有多种方式，如凋亡、坏死、坏死性凋亡、自噬等，其发生因素、生物过程复杂多样，可能与血红蛋白及其代谢产物、凝血酶、血肿形成的占位效应、铁离子、补体系统的激活等有关[9,10]。凝血酶是凝血级联反应的重要因子，在HICH后凝血酶立刻释放，导致大量炎症细胞、间质细胞的浸润和增生;此外，凝血酶可激活部分细胞通道，引起神经细胞和星形胶质细胞的凋亡[11]。脑出血后，随着血肿的吸收，红细胞开始裂解，裂解产物有强烈的毒性作用，不仅消耗细胞的能量储备，激活补体级联反应，还能造成DNA的损伤[12]。

 

　　1.3 血肿周围水肿与血脑屏障

 

　　脑出血后，血肿周围水肿贯穿整个疾病过程，一方面，水肿本身会加剧血肿对脑组织的机械性压迫，甚至形成脑疝;另一方面，水肿的形成机制与其他继发性损伤机制相互影响，水肿的体积可以反映脑组织的损害程度[13]。目前脑出血后血肿周围水肿的形成机制尚无明确定论，但普遍认为与血脑屏障有关。血脑屏障是颅内血管内皮下基膜、星形胶质细胞、周细胞、毛细血管内皮细胞、细胞间紧密连接组成的神经胶质膜。生理状态下，血脑屏障的血管内皮细胞间存在紧密连接，使大分子物质难以通过细胞旁路进行跨膜运动。但脑出血后，在趋化因子、细胞因子、基质金属蛋白酶[14]、凝血酶等的作用下出现炎症级联反应，血脑屏障的完整性被破坏，血液中大分子物质的漏出使脑组织间质和毛细血管内的胶体渗透压差值逐渐增大，引发血管源性水肿[15]。

 

　　1.4 自由基

 

　　正常情况下，自由基的产生和消除是守恒状态。但在脑出血患者的脑组织中，由于水肿的不断压迫，脑组织缺血缺氧，黄嘌呤氧化物反应导致出现脂质过氧化，自由基数量明显增多，机体出现过氧化损伤[16]。此外，自由基攻击细胞膜还可导致细胞间成分的交联，使神经元丧失功能[5]。

 

　　2 HICH的西医治疗

 

　　2.1 内科治疗

 

　　HICH患者的内科治疗存在一定局限性。HICH患者内科治疗的临床适应证为意识较清醒、脑血肿直径<3 cm、血肿量<20 m L[17]。HICH患者的内科治疗方式主要包括控制血压、控制颅内压、止血治疗。

 

　　2.1.1 控制血压

 

　　监测和控制血压是HICH治疗的关键，合理控制血压可以降低HICH患者的再出血风险，并防止现有脑血肿的扩大。但目前对HICH急性期的快速降压仍存在争议，其安全隐患主要在于强化降压所导致的脑灌注不足和继发性脑缺血损伤，尤其是既往慢性高血压病患者往往对低血压的耐受力较弱，更易产生不良后果。在脑出血急性降低动脉压试验研究中，将75例发病24 h内收缩压仍>150 mm Hg[(1 mm Hg=0.133 kPa)]脑出血患者随机分为常规降压组(目标收缩压<180 mm Hg)和强化降压组(目标收缩压<150 mm Hg)，脑出血2 h后CT灌注成像显示，强化降压组患者血压明显低于常规降压组，但两组患者血肿周围脑血流灌注无显著差异[18]。急性脑出血强化降压试验将来自21个国家2 839例发病6 h内的脑出血患者随机分为常规降压组(目标收缩压150～180 mm Hg)和强化降压组(目标收缩压<140 mm Hg)，研究显示，两组患者治疗90 d后的病死率和严重残疾率比较差异无统计学意义，提示强制降压并不能改善脑出血患者的预后;但改良Rankin量表评分显示，强化降压组患者的功能恢复优于常规降压组[19]。随后，急性脑出血降压治疗试验将1 000例脑出血患者(发病4.5 h内、首次CT显示血肿体积<60 m L、格拉斯哥昏迷量表评分≥5分)随机分为强化降压组(目标收缩压110～139 mmHg)和标准降压组(目标收缩压140～179 mmHg)，两组患者病死率和残疾率比较差异无统计学意义，但强化降压组7 d内肾功能受损的发生率显著高于标准降压组，且治疗90 d的严重不良事件发生率也显著升高。由此可见，将HICH患者血压降至140 mm Hg比较安全，治疗相关不良事件的发生率低，并可改善患者神经功能的预后[20]。目前，HICH较常用的降压药物有血管扩张药(如硝普钠、硝酸甘油)、肾上腺素受体阻滞剂(如乌拉地尔、拉贝洛尔)、钙通道阻滞剂(如左旋氨氯地平、硝苯地平)、血管紧张素Ⅰ转换酶抑制剂(如卡托普利、依那普利)、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(如缬沙坦、氯沙坦)、利尿剂(如呋塞米)等，且需要持续监测血压。

 

　　2.1.2 控制颅内压

 

　　颅内压增高是HICH常见的并发症之一，由血肿的压迫以及周围组织流体的静力压作用所致的脑水肿而引发。若未能及时有效地控制颅内压，将对治疗效果和患者预后等产生不良影响，严重时会引发脑疝，造成患者死亡。Mould等[21]研究发现，脑出血后6 h会出现脑水肿现象，且脑水肿在出血后1～5 d达到高峰。目前临床上常用的降颅压药有甘露醇、甘油果糖、七叶皂苷钠、高渗盐水等，其中甘露醇因渗透压高、脱水效果明显、可有效清除自由基的作用而在临床广泛应用，但合并心力衰竭、肾功能不全的患者不宜使用。黄荣等[22]对60例脑出血患者的研究发现，与甘露醇+甘油果糖治疗组相比，甘露醇+甘油果糖联合七叶皂苷钠治疗组的降颅压起效时间更短，维持时间更长。有研究发现，与甘露醇相比，3.1%的高渗盐水也能降低颅内压，且降颅压维持时间更长[23]。Joseph等[24]认为，与3%的高渗盐水相比，5%的高渗盐水不仅能有效降低颅内压，还能更好地改善患者预后，且无特殊不良反应。

 

　　2.1.3 止血

 

　　目前对HICH患者是否采取止血治疗及止血治疗的时机尚未统一。止血药物对血压快速升高所造成的微动脉瘤破裂出血的作用较小，但止血药物的正确选用可以有效预防血肿的扩大[17]。目前较常使用的止血药物有巴曲酶、抑肽酶、重组活化因子等。

 

　　2.2 外科治疗

 

　　HICH患者存在意识障碍、神经功能进行性恶化、小脑出血量>10 m L、大脑半球出血量>30 m L、脑叶血肿距离脑皮质表面<1 cm、脑干受压、脑室梗阻、颅内高压、脑疝前期、脑疝任一表现，应该优先考虑外科治疗[25]。脑出血目前常用的外科治疗方式有大骨瓣开颅血肿清除术、小骨窗开颅血肿清除术、立体定向血肿引流术、神经内镜下颅内血肿清除术、神经导航辅助微创手术。

 

　　2.2.1 大骨瓣开颅血肿清除术

 

　　大骨瓣开颅血肿清除术是传统的使用较广泛的手术方式，对手术设备的要求较低。大骨瓣开颅术在直视下完成，可完全清除血肿，能有效缓解血肿对脑组织的压迫，降低颅内压，提高患者生存率[26]。但由于手术操作较复杂、手术时间较长、患者手术创伤大、术后不良反应多、患者术后基本情况稳定后还需进行颅骨修补术的缺点，现临床运用逐渐减少。

 

　　2.2.2 小骨窗开颅血肿清除术

 

　　小骨窗开颅手术属于微创手术，在CT定位下开放直径为2.5～3.0 cm的骨窗开口，对手术区域进行血肿清除等操作，主要用于基底节区及颞叶出血[17]。小骨窗开颅血肿清除术具有手术操作方便、入颅时间短、手术创伤小、与内镜或显微镜配合使用的手术视野较好、可实现对重要血管和关键功能区的最大保护作用、最大限度地减少医源性脑损伤等特点[27]。但可出现因减压不彻底引起的深部血肿清除不彻底，还存在术中出血量大、术后易出血等缺点，故这种手术方式较多应用于血肿量少、病变部位较浅的患者。

 

　　2.2.3 立体定向血肿引流术

 

　　立体定向血肿引流术也是一种微创手术，一般在CT或磁共振成像引导下定位，并在局部麻醉下立体穿刺，随后使用血肿抽吸针抽吸约70%的血肿，剩余血肿使用引流管进行引流，目前主要有软通道和硬通道两种引流方式。此外，还可以使用超声吸引器破碎血凝块，以更好地抽吸血肿;或者向血肿腔注射溶栓药物，以使后续引流更加畅通、彻底[28]。这种手术方式的针对性强、脑内所有部位的血肿基本均适用、能充分引流深部血肿、手术创伤小、手术时间短、患者伤残率低、远期治疗效果明显。但立体定向血肿引流术不能在直视下行手术止血操作，故不推荐用于脑出血不稳定的患者。

 

　　2.2.4 神经内镜下颅内血肿清除术

 

　　神经内镜下颅内血肿清除术亦是在CT或立体定向的引导下，使用内镜进行抽吸血肿、冲洗和出血点止血等治疗，此手术方式的手术切口小，在可视下清除血肿，减压较充分，并可防止盲目抽吸引起的脑损伤，防止脑组织过度暴露，还可对小出血点进行止血，术后患者并发症少、恢复快[28]。但神经内镜下颅内血肿清除术对设备和操作技术的要求较高，术中空间较小，内镜视野狭窄，对术中大出血难以及时、完全止血。此外，神经内镜的价格昂贵，临床推广存在一定难度，但随着内镜技术的不断发展，内镜手术有巨大的临床应用空间。

 

　　2.2.5 神经导航辅助微创手术

 

　　神经导航辅助技术是神经外科的新技术，将神经影像学、显微外科、立体定向技术通过计算机结合，以实现精确定位并实时动态跟踪指示靶点[17]。神经导航无需安置头架，经计算机定位靶点，实现血肿精准定位，有助于提高血肿的清除率，降低颅脑损伤，并改善患者的预后和生存质量[28]。一项纳入120例壳核脑出血患者[其中60例行常规开颅手术治疗(开颅组)，60例行神经导航辅助微创手术治疗(神经导航手术组)]的研究显示，神经导航手术组手术时间、住院时间均短于开颅组[29]。但神经导航辅助微创手术的手术操作技术要求较高，设备价格昂贵，临床难以普及。

 

　　3 HICH的中医治疗

 

　　中医治疗在改善HICH患者症状、提高患者生活质量方面具有重要作用。HICH在中医理论中属于“出血性脑卒中”“出血性中风”的范畴，其病因病机多属风、火、痰、瘀，诸邪化毒，损伤脑髓。中医治疗HICH的原则为活血化瘀、通腑化痰、清热解毒、平肝息风、填精补髓等，其中活血化瘀是治疗的基本原则[25,30]。HICH患者血离脉外，即“离经之血便为瘀血”。瘀血是病理产物，也是致病因素，影响患者恢复。有研究发现，活血化瘀类中药可显著改善患者微循环，促进血肿吸收，减轻血肿周围炎症反应，减轻脑出血后迟发性脑水肿，进而改善患者的神经功能[31]。目前临床上应用较多的活血化瘀类中药制剂有血塞通、丹参注射液等，常用中药有当归、三七、丹参、蒲黄、桃仁、红花、川芎等。与西药(如尿激酶)相比，活血化瘀类中药治疗HICH的效果更加温和肯定，且不良反应小，值得进行更多、更深入的推广和研究。

 

　　除中药治疗外，针灸对HICH、特别是疾病后期患者的功能恢复起巨大作用。何平和刘萍[32]将74例脑出血患者随机分为对照组(给予常规康复治疗)和试验组(在对照组治疗基础上给予针灸治疗)，结果显示，试验组的Barthel指数、神经功能、生活质量评分均高于对照组。戴晓红等[33]发现，头针治疗脑出血的生理病理机制主要为促进血肿吸收、保护神经元、改善神经功能、减轻脑损伤、抗自由基等。中西医结合学会神经科专业委员的专家共识指出，出血性脑卒中推荐以肩髃、曲池、手三里、内关、合谷、阳陵泉、足三里、三阴交为主穴针灸;伴有吞咽困难者可加廉泉穴;伴有意识障碍可加百会穴、印堂穴、人中穴;伴有便秘可加天枢[25]。

 

　　4 小结

 

　　及时、合理、规范的治疗对脑出血患者的预后极其重要。目前，HICH的治疗多采用内科外科相结合的方法，随着神经外科手术技术的发展，HICH手术治疗方式的选择逐渐多样化，同时内科治疗也趋于规范化。此外，中医在HICH治疗方面具有独特优势，中西医协同治疗将为患者带来更多获益，但目前尚未建立有效改善HICH患者预后的治疗方法。随着生物-心理-社会医学模式的建立和完善，有效降低HICH患者的病死亡率和致残率，提高患者的生活质量，将成为HICH临床治疗相关研究的重点。

 

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