泌尿系结石是泌尿外科的常见病，发病率为1% ~ 15%[1],其中多数为上尿路结石。鹿角形结石作为上尿路结石的一种，因其病因复杂、治疗困难，一直是研究的重点和难点。近年来，随着输尿管软镜技术的发展，逐渐应用于上尿路结石的治疗，但大多局限于输尿管上段结石和2 cm以内的肾脏结石的治疗。输尿管软镜治疗鹿角形结石文献报道有限。2011 - 01-2015 - 04间，我院应用输尿管软镜钬激光碎石术治疗鹿角形结石，取得较好效果，现报告如下。
1 资料与方法
1. 1一般资料 本组18例患者，男6例，女12例； 年龄39 ~ 67岁，平均52. 5岁。其中8例因发热、腰部疼痛不适、肉眼血尿等症状就诊，10例为体检时发现。所有患者术前均行KUB平片及泌尿系CT检查，患肾功能良好、无肾积水或肾脏轻度积水。1例为双肾结石，17例为单侧肾结石。所有患者术前均行尿常规及中段尿培养，尿培养阳性给予抗感染治疗至尿培养阴性。排除标准： 严重的全身出血性疾病、严重心肺功能不全、无法截石位、严重的尿道和（ 或） 输尿管狭窄、中重度肾积水。
1. 2手术方法 全身麻醉，取截石位。在F8 /9. 8 Wolf输尿管硬镜直视下置入斑马导丝，探查患侧输尿管至肾盂。保留斑马导丝后退镜，沿斑马导丝放置Cook F12/14输尿管软镜鞘，退出鞘内芯。沿斑马导丝置入Olympus P5输尿管软镜。进镜观察镜鞘位置良好，拔除斑马导丝。控制操作手柄观察肾盂及肾脏各盏。寻找到结石后控制操作手柄，使镜体末端保持0°位置，置入200 μm光纤碎石。设置碎石最大功率为15 W（1. 5 J ×10 Hz）。术中应用0. 9%氯化钠溶液作为灌注液，灌注方式采用50 m L注射器人工灌注。注意控制水压，将结石击碎至2 mm以下碎块。术毕再次检视各肾盏，避免结石残留。退出输尿管软镜和软镜鞘，常规留置双J管。术后进食后嘱患者适当饮水、适当活动，并口服排石药物促进排石。术后1周复查KUB平片了解碎石效果及双J管位置。术后4周再次复查KUB平片评估结石清除率。无碎块残留或残块<3mm,视为碎石成功，可拔除双J管。残留结石> 3 mm为有意义的结石残留，需再次行输尿管软镜钬激光碎石术治疗。
2 结果
患者均一次性放置镜鞘并置入输尿管软镜。手术时间60 ~250 min,术后住院时间5 ~ 8 d.术后1周复查KUB平片，1例患者无结石残留并拔除双J管。17例患者4周后再次复查KUB平片，11例患者无结石残留，2例患者残留结石（4 mm） 位于肾下盏，无梗阻及临床症状，未行二次手术。单次手术结石清除率为77. 8%（14 /18）。1例患者1周后复查发现双J管位置下移并“石街”形成，嘱患者适当活动、适当饮水并口服排石药物，定期来院复查KUB平片，术后3周双J管脱落至膀胱，结石完全排出。二次手术3例，结石全部清除。未发生术中大出血、输尿管穿孔、输尿管撕脱、术后尿源性脓毒血症等严重并发症。
3 讨论
对于直径> 2 cm的鹿角形结石，治疗指南推荐经皮肾镜碎石作为首选治疗方案，但此类患者多合并尿路感染和慢性肾功能不全，加之肾脏血供非常丰富及受解剖因素的影响，术中及术后出现大出血、穿孔、尿漏甚至发生尿源性脓毒血症、肠管损伤、胸膜损伤等各类并发症的风险高达50%[2].输尿管软镜碎石术是近年来的新兴技术。输尿管软镜镜体纤细、柔软，对肾盂输尿管黏膜损伤轻。镜体末端上下弯曲度为270°和180°，可轻松到达肾盂及肾脏各盏，配合钬激光进行碎石治疗，安全、有效，已成为治疗肾脏结石的重要手段。
Dasgupta等[3]认为，输尿管软镜适合于处理< 2 cm的肾、输尿管上段结石，对于直径> 2 cm的输尿管上段和肾结石，输尿管软镜仅适用于无法行PCNL患者。近年随着输尿管软镜及光纤技术的进步、手术操作的逐渐娴熟，有学者尝试应用输尿管软镜碎石治疗> 2cm的肾结石。高小峰等[4]对99例大小为2 ~ 4 cm肾结石患者行输尿管软镜下钬激光碎石，单次手术结石清除率76. 7%,二次手术清除率94. 9% .本组中应用输尿管软镜治疗鹿角形结石18例，单次手术结石清除率为77. 8%,二次手术结石清除率为94. 4%,与该报道结果相近。在单次手术结石清除率方面较PCNL更有优势[5].输尿管软镜碎石术可重复治疗，或术后联合ESWL治疗同样能达到理想的疗效。
输尿管软镜碎石成功率与结石负荷呈负相关[6],由于结石粉碎后必须由输尿管自行排出，如果术中碎石不彻底，结石碎片过大，将会导致“石街”形成，进而导致疼痛、感染、肾功能损害等，也是目前限制输尿管软镜应用于鹿角形结石的重要原因之一。程跃等[7]提出了“粉末化碎石”理论，即通过使用“高频低能”的激光碎石方式，将结石粉碎成< 2 mm碎片后冲出，最大限度降低结石排出过程中“石街”发生率。并应用输尿管软镜钬激光碎石治疗447例肾结石，术后有5例患者形成“石街”,在拔出双J管时，结石被部分带出，残留结石自行排出[8].本在1例患者形成“石街”,发生在输尿管上段，结合患者有双J管位置下移情况发生，考虑与该因素有关。由于我们术中严格按照“粉末化碎石”理论进行操作，结石碎片都在2 mm以下，术后3周双J管脱落后结石完全排出，患者未出现腰痛、尿路感染、肾积水等并发症。输尿管软镜碎石治疗鹿角形结石手术时间较长，随着手术的进行，结石碎片数量过多、灌注液浑浊，势必会出现术者视觉疲劳，从而无法达到结石完全粉末化的效果。我们通常采用两名输尿管软镜操作娴熟的术者轮流施术，从而保证达到理想的碎石效果。
输尿管软镜碎石术并发症总发生率约为4. 4% ~ 6. 7%,其中严重并发症仅占0. 5%[9],显着低于PCNL.但由于输尿管软镜碎石时间较长、术中需持续肾盂内灌注，加之鹿角形结石患者大都合并有肾积水、反复尿路感染、肾功能不全等，我们仍需严格把握适应证。对于尿路感染、尿培养阳性患者，术前常规应用抗生素。对反复肾盂肾炎伴发热的感染性结石患者及严重肾积水、肾功能不全的患者，不建议输尿管软镜手术。输尿管狭窄患者，可一期留置双J管，2周后行输尿管软镜手术。对于严重输尿管狭窄患者不建议输尿管软镜手术。鹿角形结石体积较大，术中势必会出现修剪钬激光光纤、应用套石篮情况，为避免反复进出输尿管造成输尿管黏膜损伤，术中常规应用输尿管软镜引导鞘。并应用50 m L注射器人工灌注，以保持视野清晰，更好控制肾盂内压力，避免发生尿源性脓毒血症。
4 参考文献
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