患者,女,17岁,主因反复咽痛发热3年就诊,既往无药物过敏史。查体:一般情况良好,心肺检查未见异常,双侧扁桃体Ⅱ度肿大,无明显充血,无脓性分泌物。各项检查无手术禁忌证,与患者谈话签字后行扁桃体电刀挤切术。术前2%利多卡因注入右侧扁桃体外侧舌腭弓上、中、下极各1ml,患者立即出现同侧上睑下垂,进而咳嗽、气促、咽部异物感及声嘶,可闻及哮鸣音,伴有恶心、呕吐,呕吐物为胃内容物,无明显口唇青紫、咳泡沫痰表现,无大小便失禁,意识状态良好。立即置患者仰卧位,给予地塞米松5mg及肾上腺素0.5mg肌内注射,患者呼吸困难无明显加重,测血压150/110mmHg(1mmHg=0.133kPa),心率120次/min,给予地塞米松5mg雾化吸入。
10min后患者呼吸困难明显缓解,再次给予地塞米松5mg入5%葡萄糖溶液250ml静脉滴注,心率110次/min,血压130/90mmHg。1h后患者声嘶缓解,未发现皮疹,观察无其他不适症状后出院。
讨论
局部麻醉药物导致不良反应比较常见,但其中绝大多数为毒性反应,包括药物注射入静脉致使大剂量药物快速吸收产生血管收缩等不良反应,血管迷走神经性反射、毒性作用及心身反应。局部麻醉药物真正的过敏反应很少见,国外报道病例占总体不良事件的1%。局部麻醉药物导致的过敏反应为Ⅰ型(速发型过敏反应)及Ⅳ型(接触性皮炎),酯类局部麻醉药可导致Ⅳ型过敏反应,而酰胺类局部麻醉药可导致Ⅰ型及Ⅳ型过敏反应,其中Ⅳ型过敏反应占总体的80%~90%。利多卡因作为常见的酰胺类麻醉药物,通过与神经膜上受体结合,阻滞钠离子通道,使神经膜电位不能达到动作电位阈值,神经冲动就不能传导而达到止痛效果,在局部浸润麻醉及表面麻醉中应用广泛。
其毒副作用主要包括:
中枢神经系统出现嗜睡、惊厥、感觉异常、肌肉震颤、呼吸抑制等;心血管系统出现低血压、心动过缓、房室传导阻滞及心输出量下降;过敏反应,即变态反应:轻度表现为皮疹、水肿,重度表现为心血管抑制和呼吸停止。过敏反应主要由药品中的防腐剂、抗氧化剂、保存剂或药品本身等其他抗原成分引起。虽然利多卡因过敏发生极少,但已有研究证实利多卡因可引起Ⅰ型过敏反应,证据在于患者体内发现了利多卡因特异性IgE。
本例患者在局部浸润麻醉后立即出现了睑肌无力、气促、干咳、声嘶、咽异物感伴有哮鸣音,从症状来看多数符合Ⅰ型过敏反应表现,干咳、声嘶、咽异物感及呼吸时哮鸣音可考虑为气道黏膜水肿导致。该患者首发症状为睑肌无力,估计是局部麻醉药物由咽腭部血管吸收,经颅内外静脉交通支进入海绵窦,导致局部血管通透性增高,组织水肿压迫动眼神经导致的提上睑功能障碍。因我院条件有限,患者未能进一步行过敏原筛查,难以明确过敏原的具体成分,之后的观察未见迟发性过敏反应的发生,但从症状可明确本例患者出现的为Ⅰ型过敏反应。患者发病后应用激素及肾上腺素抢救,过敏反应得到控制,未造成严重后果,提示我们在局部浸润麻醉过程中一定要注意观察,发生不良事件时首先要考虑到过敏反应,及时处理以防错过最佳抢救时机,尤其是有药物过敏史患者,据文献报道有过敏史的患者出现再过敏的概率更高。
国内近期利多卡因过敏的报道较多,均未见行IgE检测及过敏原筛查,故绝大多数报道的利多卡因过敏只能确定是药物过敏,但具体致敏原是药物佐剂还是利多卡因本身仍未能明确。对上述病例尽可能进行过敏原鉴定,可以进一步明确过敏成分,如为利多卡因自身过敏,需更换局部麻醉使用药物;如为佐剂过敏,则视过敏发生率对利多卡因药物生产工艺及流程进行改进,以减少药物过敏反应的发生。
