谵妄是指患者出现意识、注意力、认知力和感知力的短暂波动性障碍,大多发生于老年患者外科术后。据统计髋部骨折的患者术后谵妄发生率为30%~45%。有效防治谵妄可以降低院内感染,减少机械通气时间和ICU停留时间,同时可降低病死率和医疗费用。右美托咪定是一种新型高选择性肾上腺素能受体激动剂,具抑制交感神经活性、降低血压、减慢心率和减少心肌耗氧量,并具有镇静、催眠、抗焦虑和保护中枢神经的作用。本文旨在研究右美托咪定对全髋关节置换术后谵妄的影响,现报告如下。
1、资料与方法
1.1一般资料
选择2011-06—2013-06郑州市第七人民医院78例全髋关节置换术的患者,男47例,女31例;年龄65~75岁;体质量60~80kg;心肝肾功能无明显异常,无高血压、糖尿病、脑梗死及精神障碍。78例患者随机分为A、B组各39例。2组性别、年龄、体质量、手术时间和术中出血量等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。
1.2麻醉与手术方法
患者入室后用PHILIPS多参心电监护仪常规监测心率(HR)、血压(BP)、心电图(ECG)、血氧饱和度(SPO2)。麻醉前不用任何术前药物,麻醉诱导依次给予依托咪酯3mg/kg,舒芬太尼0.3μg/kg,顺阿曲库铵0.15mg/kg,3min后进行气管插管。均采用侧卧位。麻醉维持:2组均以静脉持续输注丙泊酚3~4mg/(kg·h),瑞芬太尼0.15~0.2μg/(kg·min)。手术方式:所有患者均行髋关节外侧入路,置入生物型假体。手术结束前30min给予舒芬太尼10μg,患者清醒后拔出气管导管,生命体征平稳后送回病区。A组麻醉诱导完成即刻静脉持续输注右美托咪定0.2μg/(kg·h)至术毕(将200μg右美托咪定用生理盐水稀释50mL,200μg/2mL)。B组按同样的方法静脉泵注等容量生理盐水。
1.3观察指标
于术后24h内记录CAM评分。CAM评估法分为4个方面:(1)精神状态的急性和波动性改变;(2)注意力不集中;(3)思维紊乱或不连贯;(4)意识水平改变。如果(1)和(2)存在,加上(3)或(4)的任意一条,即为CAM阳性,表示有谵妄存在。
1.4统计学方法
采用SPSS18.0统计软件,计量资料以(x珚±s)表示,计数资料采用χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。
2、结果
与A组比较,B组术后发生谵妄的阳性率明显增加(P<0.05)。见表1。
3、讨论
随着人口的老龄化,高龄患者的手术不断增加,而谵妄是高龄患者术后常见的并发症。术后谵妄对老年患者产生许多不利影响,如术后活动延迟、住院时间延长,并妨碍早期康复。研究表明,在某些外科患者中,谵妄是预测术后病死率和长期预后不良的重要因素之一,即使对于术前没有认知功能障碍的患者也是一样。据报道,在住院患者中,老年人术后急性谵妄的发生率为15%~25%,而接受心脏直视手术和骨科手术患者中有约50%受到影响。研究表明,在全髋关节成形术时,脑微栓塞与术后神经精神改变之间有联系。
本文提示,右美托咪定组比对照组谵妄发生率明显减少。其主要机制在于右美托咪定有内在的“谵妄保护效应”:
(1)谵妄是多种神经递质异常的共同症状:右美托咪定可与脑、脊髓的去甲肾上腺素受体结合,发挥其镇静作用。
(2)右美托咪定的突触前去甲肾上腺素能递质效应:去甲肾上腺素能系统的改变是谵妄的可能原因。
(3)研究证明中枢神经系统中的低氧血症和缺氧是导致谵妄的生物分子紊乱的关键事件,而右美托咪定在镇静时没有呼吸抑制的作用。
(4)抗胆碱能药物和阿片类等药物的应用和与谵妄的形成有很大关系,右美托咪定具有镇痛作用,没有明显的抗胆碱能效应。
(5)睡眠的剥夺与破坏可促使谵妄的发生,右美托咪定能产生一个类似生理状态的睡眠-觉醒周期,同时具有神经保护作用。
