胸外科手术术后切口疼痛较重,常因切口疼痛而影响患者呼吸及咳嗽、咳痰功能,从而导致术后肺不张、肺部感染等并发症发生,因此,为了改善患者术后肺功能恢复和减少术后肺部并发症的发生,应采用效果良好的镇痛方法。术后良好的镇痛,对于加快患者恢复和避免术后并发症发生,有重要的意义。本院对2012年1月至2013年6月,对胸外科手术患者应用肋间神经冷冻镇痛,取得良好效果,现报道如下。
1、资料与方法
1.1一般资料
选取本院2012年1月至2013年6月接受胸外科手术的80例患者,拟行胸第5或6肋间,后外侧标准切口开胸患者,分为肋间神经冷冻镇疼组(冷冻组n=40)和静脉自控镇痛组(对照组n=40)。两组患者性别、年龄及手术时间、病种类别等比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。
1.2方法
冷冻组:所用设备为JT-1型冷冻手术治疗机(北京库蓝医疗设备有限公司),冷冻气源采用液态CO2,冷冻探头的温度为-70~-50℃,冷冻时间为90s,冷冻部位为切口及上下各一肋间神经和留置引流管的肋间神经;对照组:患者手术结束后接静自控镇痛泵,采用ZZB-150型全自动注液泵,用药为100μg芬太尼加8mg昂丹司琼,用0.9%NaCl稀释成150mL,连续静脉泵入,基础量设为3mL/h,追加剂量为每次2mL,间隔时间30min,150mL镇痛药物持续使用时间约48h。术后根据患者疼痛程度,临时追加吗啡,每次7mg皮下注射,根据具体情况决定是否重复追用。
1.3效果判定
疼痛程度评价根据视觉模拟疼痛评分法(VAS):0~2分为无痛,2~4分为轻疼痛,4~8为中度痛,8~10分为剧烈疼痛。0~4分为镇痛有效,4~8分为镇痛无效。术后记录患者疼痛程度,观察不良反应和并发症,及止痛药物使用情况。对肋间神经功能恢复情况进行随访6~9个月,平均(7.7±1.8)个月。
1.4统计学处理
采用SPSS16.0统计软件进行分析,计数资料以χ2检验,计量资料采用x±s表示,采用t检验,以P<0.05为差异有统计学意义。
2、结果
2.1两组患者术后镇痛效果比较
术后5d内冷冻组镇痛效果明显优于对照组,差异有统计学意义(P<0.05);1周后两组疼痛程度无差别;随访6个月,两组患者均无明显疼痛,差异无统计学意义(P>0.05),见表1。
2.2不良反应观察结果
冷冻组:术后仅少数患者出现恶心、呕吐等不良反应,发生率5%;对照组:伴有恶心、呕吐等麻药不良反应,发生率35%,两组差异有统计学意义(P<0.01),见表2。
2.3术后肺部并发症和其他指标的比较
术后两组肺部并发症(肺不张、肺部炎症等)和吗啡使用情况比较,差异有统计学意义(P<0.05);平均住院时间比较,差异无统计学意义(P>0.05),见表3。
2.4肋间神经功能恢复情况
术后随访,冷冻组部分患者肋间神经支配区域可出现麻木感、感觉迟钝等,常术后1个多月出现,持续1~3个月,个别患者可达半年,但慢慢可恢复正常。
3、讨论
胸外科手术后创伤大,术后疼痛剧烈,对呼吸功能影响较为明显,易引起肺部并发症,严重时可能会出现呼吸道分泌物梗阻而危及生命,减轻术后疼痛能使患者术后尽早下地活动,多数并发症能避免或不发生,具有较大临床意义。
目前,临床上常用的开胸术后镇痛方法主要有:肌内注射和(或)口服止痛药、肋间神经阻滞、镇痛泵(包括硬膜外和静脉镇痛)、肋间神经冷冻等。
(1)肌内注射和(或)口服止痛药:作用滞后,镇痛持续时间短,有嗜睡、呼吸抑制等不良反应,同时易成瘾;
(2)神经阻滞:效果确切,但止痛时间短,术中操作简单,但术后操作复杂,且要反复注射,有造成气胸、血胸等风险;
(3)镇痛泵(包括硬膜外和静脉镇痛):镇痛效果满意,但操作较复杂,若操作不当,可损伤脊髓,造成严重的不良后果,麻醉平面过高会造成呼吸抑制,还易造成低血压,同时常出现恶心、呕吐、尿潴留、瘙痒等并发症。
1974年Nelson等最早使用肋间神经冷冻法作为胸部术后的镇痛方法,Moorjani等最先使用肋间神经冷冻法用于开胸术后镇痛,取得了良好效果。肋间神经冷冻镇痛机制是:冷冻可使肋间神经髓鞘水肿变性、断裂溶解,而肋间神经及周围结缔组织均未被破坏保持完整,但神经传导受阻,而失去疼痛,而同时被破坏轴索被膜可以1~3mm/d的速度重生,最终神经传导功能恢复正常。肋间神经病理改变,可在1~3个月内恢复正常,使感觉功能恢复。目前主要的学说有:冰晶学说、神经内压增高学说、微循环学说和轴浆流动学说等。
本研究结果显示,肋间神经冷冻法对开胸术后镇痛,取得了良好的效果,统计分析明显优于静脉自控镇痛法。术后不良反应和并发症(如肺炎、肺不张等)亦少于对照组。并发症较少正是由于镇痛效果好,患者能主动咳嗽,排痰,早期下床活动有关。
本研究中,冷冻组中有部分患者镇痛效果不理想,可能的原因有:
(1)由于操作时冷冻部位远离肋间神经根部,使后支神经未被冷冻;
(2)冷冻的持续时间和温度不够,肋间神经未被完全破坏;
(3)掀起的肩胛骨造成胸壁间神经受损伤,而术后出现肩膀或后背的疼痛较明显;
(4)引流管造成膈肌和胸壁的刺激;
(5)开胸过大造成患者肋椎关节韧带的损伤等。
术后随访表明,部分患者肋间神经支配区域可出现麻木感、感觉迟钝等,常术后1个多月出现,持续1~3个月,个别患者可达半年,但慢慢可恢复正常,无需特别处理,可能与肋间神经损伤后的感觉过敏有关。
参考文献:
[1]DeCosmoG,AcetoP,GualtieriE,etal.Analgesiaintho-racicsurgery:review[J].MinervaAnestesiol,2009,75(6):393-400.
