生命神圣概念下安乐死问题研究

　　摘 要：西方生命神圣论是反对安乐死的人所依赖的重要的伦理道德准则。在他们看来， 上帝的存在是这一准则的基础。在西方的价值观念中， 生命神圣的原则有着很浓的犹太-基督传统。这个传统的经典理论认为， 人的生命是上帝按照自己的形象创造的， 生命的权利是一项基本的和不能被随意剥夺的权利。生命拥有内在的尊严可以使其免于不必要的伤害， 同时也不能随意伤害别人。
　　
　　关键词：生命； 神圣； 安乐死；
　　
　　
　　Keyword:  fe; sacredness; euthanasia;
　　
　　通常意义上， 对安乐死的反对可以粗略地分为宗教的、伦理的、临床的几类。在宗教意义上， 以生命神圣为主导的基督教观占据了重要的位置， 它认为安乐死是对上帝意志的反对， 安乐死试图消除患者的痛苦违背了上帝的旨意， 将会削弱人们对上帝神圣性的尊重， 同时允许自愿安乐死有可能导致滑坡效应的出现。
　　
　　一、生命神圣的宗教要义与安乐死关系的发生
　　
　　对生命神圣概念的阐释， 是考察其与安乐死关系的前提。美国着名生命伦理学家托马斯·香农认为， 生命神圣概念说起来简单， 但解释起来却很复杂， “这一概念始于对生物学生命本身魅力和丰富性的认可， 同时还包括很多神学家的观点， 即认定创造包含着上帝的脚印， 被创造物是创造者的影像。也正是如此， 他们才是珍贵的”[1]42.
　　
　　在反对安乐死的人看来， 上帝的存在是生命神圣论这一准则的核心， “人的生命是上帝按照自己的形象创造的， 因此拥有着内在的尊严可以使生命免于不必要的伤害”[2]18.人的生命拥有内在的尊严让我们相信不能随意地去杀害一个人。生命的权利是一项基本的和不能被随意剥夺的权利。
　　
　　生命神圣论对安乐死的反对不仅体现在对生命概念的理解上， 还包括对生命权利所属问题的看法上。生命神圣论认为， 通过实施安乐死， 人们宣称拥有了一项本属于上帝的权利， 即只有上帝才能够赋予和夺走生命， 人类没有权利对自己的生命何时结束作出判断。Mcclean指出：“当医生接受这样的观念， 即认为生命不值得过的时候， 不管是什么样的病人， 都最终有可能被纳入安乐死的范畴中。”[3]
　　
　　基督教意义上从生命神圣角度对安乐死的反对最早是通过禁止自杀来实现的， 它认为自杀破坏了与上帝意志一致性的宗教假设。英国广播公司BBC考察了不同宗教对安乐死和协助自杀的观念后， 发现很多宗教不同意安乐死和协助自杀， 有的甚至绝对禁止安乐死和协助自杀[4].德沃金认为：“基督教反对自愿死去的论证， 特别是顽固地坚持了几个世纪之久， 已经成为反对安乐死和自杀的论证的支柱。”[5]92对于基督教思想家来说， 生命是神圣的， 是不能破坏的。但关于生命神圣的内涵， 在《圣经》中是一个并没有具体出现过的表达。Vere认为， 人的生命的圣经基础是神圣的， 生命神圣通常是指“对于作为上帝礼物的人的生命的特殊尊重”[6], 人是按照上帝的形象被创造的， 每一个人都有职责去保护和尊重人的生命。
　　
　　同时， 上帝对人和整个世界具有独一无二的“创造权利”“人是无所不能和智慧无限的造物主的杰作， 他们全是拥有最高权力的主人的仆人， 根据他的命令为了他的事业将他们送到这个世界上， 他们是他的作品， 他们是他的财产， 因他高兴而不是彼此喜悦最后将他们制造出来”[6].
　　
　　对安乐死的要求， 通常源自要求安乐死的人对自己生命的价值作出的不同判断。这些人的目的通常是多方面的， 如解脱自己的痛苦， 缓减对家庭造成的感情和经济压力等。此时， 赞同安乐死在一定意义上意味着支持病人生命没有价值的观念。麦克林认为：“与实施安乐死相反， 医学专业应该通过关怀和照顾来加强病人的自我价值。临终疾病中疼痛和其他消极的因素通过临终医学可以控制在一个可以忍受的范围之内。”[3]
　　
　　在实施安乐死时通常面临着一个有争论的问题， 即病人所忍受的痛苦是不是有意义的。《圣经》认为， 痛苦是有意义的， 上帝通过对痛苦不同方式的使用加强和人类之间的联系。“痛苦不会消除上帝在人类中的影像， 痛苦也不会让一个人的生活变得没有意义。”[7]137基督教思想家Wilkinson对“安乐死表明痛苦是没有意思的， 因此， 人们可以不去忍受”的观点进行了反驳。他认为痛苦是有意义的， 可以产生更多的创造者， 并进一步指出：“因为痛苦而在这个世界上产生了最伟大的艺术、音乐和文学， 因为源自上帝原罪的痛苦， 使我们得到了救赎的机会。因此说痛苦没有意义是不正确的。”[8]315但他支持人们去缓减没有必要的痛苦， 并认为：“医生的职责是缓减痛苦， 不要过早地结束一个痛苦者的生命。”[8]318
　　
　　二、生命神圣信仰视阈中的医学临床治疗
　　
　　在具体治疗中， 因为参与者对病情事实所体现出的观念、感情、文化和宗教信仰的不同， 往往会导致冲突的出现。目前解决这种冲突的方式包括：诉诸参与者共同认可的可以作出决定的机构， 如医院或是社会上广泛建立的伦理委员会， 或直接诉诸法律部门和条文。但在很多涉及信仰的案例中， 宗教因素起着关键的作用。一些治疗专家认为， 基于宗教信仰的拒绝治疗是理性的， 这些选择依赖于他们在一个信仰共同体中共享的价值原则， 患者作出这样的选择与他们自己所坚持的人生目标是一致的。Stauch认为：“其他人则不愿意将这种源自宗教信仰的拒绝治疗说成是理性的， 但是也认为他们不同于固执己见者所说的无理性决定。”[9]当前拒绝治疗最典型的例子是信仰耶和华证人的病人拒绝为了挽救生命而输血， 他们这样做是源自信仰团体对于经文的解释， 这些信仰者冒着缩短生命的危险而作出这样的选择， 是为了追随自己所理解的耶和华教义和自己内在目标的一致性。
　　
　　Wreen认为：“拒绝治疗的宗教理由是‘特殊的', 应该和病人提供的其他理由区别对待。”[10]他指出， 病人的自主一般源自两种不同的价值：内在的价值， 如隐私和身体的完整性；外在的价值， 如信仰宗教的自由等。他进一步指出：“拒绝治疗不是宗教信仰的真假问题， 而是信仰者与自己的信仰的问题。”[10]宗教的价值往往和信仰宗教人的生命是一起的， 彼此很难分开。宗教的价值之所以是特殊的， 是因为它们包含了生命的意义， 并且在一个人的生命中有着“无处不在的、重要的完整性和一致性的功能”[10].
　　
　　以下选取了几个典型的案例， 这些案例的共同点在于病人或代理者基于宗教信仰而存在不合适治疗的要求， 这些要求都来自病人或代理者所坚守的信仰。在面对患者的时候， 医生所持有的判断不仅是一种临床判断， 还包括了价值判断， 不同信仰者对死亡的理解往往有着很大的差异。
　　
　　案例一：
　　
　　美国三岁婴儿艾瑟尔出生于一个伊斯兰教家庭， 她被医院检查出患有恶性脊髓肿瘤和严重的成人呼吸窘迫综合征， 只能住在重症监护室通过机器维持生命。艾瑟尔的主治医生、儿科特护医生和医疗顾问都要求她的父亲同意撤除当前的维持生命治疗。但这位父亲要求维持所有的治疗， 认为只有真主安拉才能结束一个人的生命， 而自己作为父亲的职责就是尽可能维持她在生物学意义上的生命[11].
　　
　　这是一个基于神学观念的例子， 持有和案例中这位父亲一样观念的人给予了生物学意义上人的生命很高的价值。同时， 这个案例也引起了很多其他宗教人士的关注， 在他们看来， 作出这种判断是依赖于上帝的主权和生命神圣的观念。人的生命是上帝的礼物， 只有上帝才能最终决定生命在何时开始， 在何时结束。
　　
　　在这里需要区分两个很重要的概念， 即神圣和价值。神圣的东西就一定是有价值的吗？Stith认为“神圣和价值是不同的”[12].神圣是指客观的神圣性或者是独立性， 而价值则指它的值得性。当生命是神圣的时候， 也就意味着生命是无限的。在宗教的观念中， 任何生命都是神圣的， 因此不能轻易剥夺生命。但现在生命科学的发展中提出了一个严肃的问题， 即神圣的生命一定是有价值的吗？在艾瑟尔的案例中， 医生出发点带有价值的倾向， 而他父亲则坚持着宗教生命神圣的主张。在生命神圣的信仰中， 除了包括相信生命神圣， 还包括相信个人生物学意义上死后人依然存在的观念。这些观念认为， “这样的生命在死后通常与生前相比有着很高的价值， 并认为是对人在活的时候的信仰和行为的回馈”[11].这正如很多的宗教信仰者相信死后可以到天堂一样。
　　
　　案例二：
　　
　　西班牙一位虔诚的罗马天主教家庭出生的男孩， 被发现患有神经管细胞瘤， 住进了由第三方提供看护的医院。医院对他进行了放射和化疗等非治疗性的消极疗法， 但病情仍在不断地恶化。因缺乏呼吸动力， 医生给他插上了呼吸机。同时为了让他继续活着， 医生使用了各种抗菌的、可以人工控制的营养物。因没有满足神经病学的死亡标准， 他父母坚持要求继续治疗， 并相信上帝奇迹的出现[11].
　　
　　在很多不合适治疗的要求中， 都存在着相信奇迹会出现的信念， 而这又源自上帝的两种基本属性， 即自主和全能。很多持传统信仰的人认为上帝是全能的， 按照自己的想法建立了自然的法则， 并且可以改变这些法则。一些宗教教义中也有上帝使用自己超自然的能力干预个人和团体的生活的记载。
　　
　　一些宗教人士认为上帝在早些时候使用过奇迹， 但是自从信仰建立起来就不用了。另一些则认为， 现在依然有奇迹出现， 特别是在临床治疗中。还有一些人持有着强烈的超自然治疗的信念， 他们回避了传统的医疗实践， 害怕医学的发展会导致对上帝的爱和力量的不信任。而以上提到的这些观念有一个共同的特点， 即认为人的生命是上帝的礼物， 人们该高兴能够继续服务于上帝的神性。
　　
　　然而， 问题的关键是相信上帝有能力去创造奇迹并不能表明上帝一定会在某个特殊的时候显现奇迹。过去的经验告诉我们， 奇迹是很少发生的。上帝的自主和全能是普遍的， 但是它们的使用却是特殊的。因此， 不能单纯地认为上帝存在奇迹的力量所以应该停止治疗。医学的发展和人们的理性表明， 这样做是没有用的， 耶和华见证者的病人不输血会很快死去。如果上帝是全知全能的， 那人类就没有必要作出选择了， 人的选择和行为也就没有必要为了实现上帝的目标而行动。在现代医学发展中， 让病人或者是代理者理解上帝的属性将有助于他们放弃对不合适治疗的要求， 而这种要求往往是建立在对于上帝奇迹的渴望上。
　　
　　在一些临床中要求不合适的治疗中， 是因为医生等待病人能够作出准确的决定或希望有一个意外的结果。很多基督徒相信耶稣的“伟大的命令”, 要求他们告诉其他人拯救生命属于那些相信耶稣为了人类苦难的牺牲和那些继续忏悔并接受上帝礼物的人。如果不能作出这样的决定， 那就意味着要遭受永久性的痛苦， 和上帝永久性的分离。作出这种决定的前提是人们对于经文的不同解释。
　　
　　Wreen认为：“带有宗教倾向的拒绝治疗是特殊的， 因为他们在表达一种外在的价值， 而不仅是个人的偏好。”[10]他的观点具有一定的代表性， 因为这种价值被病人所在的团体分享， 此时， 这种价值就会比病人的选择更有分量。但是这种外在价值不是唯一的， 因为还可能存在其他的外在价值影响病人的判断。宗教的价值之所以特殊， 不仅是因为它们被一个团体所分享， 还在于这种价值通过个人而进入了信仰者的人格中。这时团体的价值就超越了个人的价值而具有更加内在的特性， 并被赋予了新的生命意义。一旦这种价值内在化为一个团体和个人的存在， 那么也就会存在于患者对自己治疗的选择和决定中。
　　
　　上面两个案例中坚持继续治疗的信仰者， 在他们的内心中都有着自己理解的不同概念的上帝和拯救， 并且在自己和自己的团体之间分享着这些信念。现世的神学是对上帝信仰的反映， 但从前面的例子看出， 这种信仰的方式目前正在走向极端化。在当前讨论和生命伦理相关的神学时， Mccormick反对了两种极端的观念， 一是信仰可以给予具体的答案；二是信仰对现实没有任何的影响。因此， 他总结性地指出：“源自信仰的理性是既不会被信仰所代替的理性， 也不是没有信仰的理性， 而是被信仰分有的理性。”[13]
　　
　　当病人或是家人基于宗教信仰的理由而提出不合适治疗时， 临床医生应该如何回应呢？通常情况下， 人们对于治疗的选择是不一样的， 因此， 充分地交流是解决问题的关键， 这种交流是俗世的交流， 而不是宗教意义上与上帝的交流。上帝的指示已经存在于经文当中， 对经文的不同理解会导致不一样的行为和结果。很多临床医生已经意识到这种交流的重要性， 但在世俗与宗教之间的交流目前还存在着很多的障碍。信仰者将自己纳入一定信仰的共同体中， 而医务人员因为自己职业的原因， 总会本着治病救人的原则来对待病人。可以假设当医生和病人及其家人有了共同的传统和宗教信仰时， 问题的解决就容易了很多。同时可以看出， 这些“不合适”的治疗有很强的宗教信仰作为基础， 因此应该给予充分地考虑， 不能轻易地认为是神秘的和不合理的。在过去的几个世纪里， 关于生命的争论是建立在临床的讨论和宗教信仰之上的。可以预见， 在未来的时间里， 这种争论依然会存在， 而且会更加的复杂。
　　
　　三、双重效应原则与生命神圣中以病人为中心的医疗照顾
　　
　　西方传统宗教观念认为， 人的生命是神圣的， 对无辜人的杀害是不允许的。现实中会很多案例可以维护这种观念的合法性， 并证明生命神圣观念的合理性。因此， 在允许和不允许结束生命之间出现了一直延续到现在的争论， 这些争论不仅存在于人们的生活中， 还存在于医学实践中。
　　
　　出于对病人最佳利益和自主的考虑， 医生有时会答应患者或代理人提出的安乐死要求。但这种以病人为中心的方法和传统生命神圣的观念是冲突的。对杀害的禁止不能必然表明医生总是站在病人的角度考虑问题。医生的治疗行为本身并不会直接导致患者的死亡， 即医生不会通过实施安乐死结束一个人的生命。与此同时医生的行为如开动呼吸机、给予病人水和营养物还有可能出现另一种状况， 即对病人实施最后的治疗， 在医学和法律上可以被接受。
　　
　　当一个行为既会产生善的效果又会产生恶的效果时， 一种特殊的道德矛盾就出现了：“在善的效果的基础上， 实施这个行为好像是我们的义务；在恶的效果基础上， 不执行这个行为好像也是我们的义务。”[13]在医疗实践中， 医生们通常会面对这样一类型的案例， 如一个怀孕三个月的妇女被发现患有子宫癌， 如果要挽救这个妇女的生命， 子宫必须立即切除， 但是如果切除子宫， 那么未出生孩子的生命就丧失了。此时这个手术应该继续吗？
　　
　　双重效应学说的意图就是为了帮助解决这类难题。该学说认为， 只有当医疗行为的目的是带来善的效果， 而且， 恶的效果是非预期或者非直接的后果时才可以实施。双重效应说在临床应用中有广泛基础， 它不仅允许在结束生命时为了缓减病人的痛苦而使用诸如镇静剂等药物， 还允许通过使用呼吸机等手段缓解病人的呼吸困难。当病人的死亡是可预见的时候， 医生对病人采取的一些治疗措施就不能说是加速病人的死亡， 而应该被认为这种行为既是手段也是目的。同时， 如果医生不采取措施缓解病人呼吸苦难， 那么他还可以合法地采用其他方式结束病人的生命。
　　
　　双重效应说及它的核心目的， 存在于可预见性和目的性之间。所谓可预见性就是指病人的病情在当前的医疗技术状况下是无法医治的， 他的死亡是必然的， 但不能因此而赋予医生杀害的权利。在安乐死中经常提到的一个经典案例就是对处于极度痛苦中病人使用吗啡的量。吗啡是可以起到镇定作用的， 但是使用过量的吗啡会导致病人的死亡， 因此医生给病人开吗啡的出发点不是为了杀害病人， 而是缓减痛苦。
　　
　　双重效应原则追求的是善的效果， 但是也考虑了可能伴随着恶的效果的出现。双重效应原则一般需要满足以下四个基本条件：
　　
　　第一， 行为本身必须在道德上是中立的或者是善的；
　　第二， 恶的效果绝不是实现善的效果的手段；
　　第三， 动机必须仅仅为了实现善的效果；
　　第四， 善的效果必须与恶的效果至少同等重要。
　　
　　上面提到孕妇的案例满足这些条件吗？如果认为手术是一种好的行为， 可以解决孕妇的问题， 那就意味着手术本身至少在道德上是中立的， 它本身既不是善的也不是恶的， 即满足了第一个条件。如果可以通过切除有癌症子宫的办法， 而不是杀死胎儿的办法挽救母亲的生命， 就满足了第二个条件。同时还可以假设， 手术的动机并不是胎儿的死亡， 而是挽救母亲的生命， 就满足了第三个条件。最后， 既然两个生命都处于危险当中， 那么善的效果至少与恶的效果相等， 或者善的效果可以平衡恶的效果， 就满足了第四个条件。在一般情况下， 如果满足了以上这些条件， 就可以认为这样的手术是合理的。
　　
　　可以看出， 按照第一条的标准， 带来坏的结果的行为本身至少不是一件坏事。在这一点上， 根据前面的定义， 安乐死的本质是一种让患者没有痛苦死亡的行为， 虽然伴随着副作用的产生， 但基本上满足了这个要求。在第四个条件中， 要求一个行为必须能够很好地权衡好的结果和坏的结果。例如， 为了拯救一个生命而杀害了五个无辜的生命， 那么这样的结果显然是不能被接受的。在安乐死中， 医务人员面对的患者确定将要面临死亡， 而且又遭受着极大的痛苦。此时， 为了缓减患者的痛苦， 医生按照要求对患者实施了安乐死。因此在比较利弊之后发现， 由患者生命缩短而产生的副作用不足以超过患者不再承受痛苦的正面效应。
　　
　　在第二和第三个条件中， 强调行为本身的目的是产生好的结果， 而不是坏的结果。这两个条件关注的是行为者做事的意图， 坏的结果的产生是伴随着的， 而不是有意地安排。行为者可能预见到行为坏的结果和好的结果之间的关系不是直接对等的， 即坏结果不是作为好结果实现的手段而存在。按照这种限制， 如果医生的行为是通过杀死一个濒临死亡的人而实现患者无痛苦死亡的目的， 那么， 这种行为本身是不被允许的， 因为他的出发点是杀害；相反， 如果医生的行为是想缓减患者的痛苦， 但是带来了让患者死亡的效应， 那么这种行为会得到人们的辩护。
　　
　　尽管双重效应说在安乐死中的合理性在俗世意义上是可以被论证的， 但对宗教伦理学来说， 任何形式的安乐死都是不道德的， 它被假定是对神统治万物和人类保护自己生命职责的一种直接侵犯。很多宗教伦理对杀生有明确的说法：“直接谋杀任何一个无辜的人即使是应他自己的要求， 在道德上也是错误的。如果医疗程序的唯一后果是一个人的死亡， 那么这样的程序就是直接的谋杀。任何形式的安乐死都是被禁止的。”[14]39
　　
　　双重效应原则对安乐死来说在一定程度上为其发展提供了道德合理性的说明， 但是这种说明本身仍然存在很多的问题。这些问题一方面来自安乐死理论本身发展的复杂性；另一方面， 因为理论本身的局限性使其在转化为实际过程中给安乐死理论的发展带来了一定的困惑。
　　
　　安乐死在当前的研究越来越具有综合性， 传统意义上生命神圣的内涵正在加入很多世俗的内容， 神圣的概念不仅具有宗教意义上的价值， 还包括了对生命本身的重视。在当前安乐死的研究中， 出现了生命神圣的世俗化倾向， 并与赞成安乐死的生命质量说融合， 开始更加关注患者尊严、自主权等问题。我国安乐死研究的起步较晚， 发展还不是非常充分， 很多问题还没有凸现出来， 但对死亡的讨论和关注由来已久。人们当前对待安乐死的态度受传统价值观的影响很大， 同时， 生命神圣概念在我国的使用更多是在世俗的意义上， 和生命价值、生命质量等联系起来， 成为研究安乐死的关键维度。
　　
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