蔡淦（1938-） ,男，上海中医药大学附属曙光医院主任医师、终身教授，中国中医科学院传承博士后导师，全国老中医药专家学术经验继承导师，国家中医药管理局中医脾胃病重点专科学术带头人，全国名中医蔡淦工作室负责人，中华中医药学会内科分会顾问。
蔡淦教授行医、执教 50 余载，学验俱丰，擅长运用脾胃学说诊治内科杂病[1-2],对于膏方调治老年病亦有其独到经验。
作为中药传统剂型的膏方，"并非单纯之补剂，乃包含救偏却病之义"[3],可滋补强身、防病治病、延年益寿，特别适合需要长期调理的老年病患者。蔡淦教授运用膏方调治老年病，注重虚实之变，多从脾胃入手，补脾不忘补肾。笔者有幸伺诊于侧，现将蔡师运用膏方调治老年病的经验总结如下，以飨同道。
1 老年病多脾胃亏虚
中医学历来重视脾胃与衰老、老年病的关系。《素问·上古天真论》提出"阳明脉衰"之脾胃虚衰在脏腑衰老中的主导作用，《素问·示从容论》明确了"夫年长则求之于府"的老年病治疗原则，强调老年病治疗当首重脾胃。朱丹溪重视老年人脾胃元气的重要性，提倡以后天脾胃化生之水谷精气弥补先天已亏之肾阴，即先天已亏，求之后天，正所谓"六七十后阴不足以配阳，孤阳几欲飞越，因天生胃气尚尔留连，又藉水谷之阴，故羁縻而定耳"（《格致余论》） .
李东垣认为脾胃虚衰是衰老的重要原因，"凡有此（脾胃） 病者，虽不易变生他疾，已损天年",主张"调理脾胃，老年当先"（《脾胃论》） .孙思邈重视老年人脾胃功能减退，认为"老人肠胃皮薄，多则不消"（《千金翼方》） .陈直云： "其高年之人，真气耗竭，五脏衰弱，全仰饮食以资气血。"认为脾胃功能不健旺，则气血津液的化生乏源，致五脏虚弱，故脾胃乃"为养老人之大要"（《养老奉亲书》） .李时珍重视脾胃的后天作用，认为"土者万物之母，母得其养，则水火既济，木金交合，而诸邪自去，百病不生"（《本草纲目》） .李中梓认为"后天之本在脾"（《医宗必读》） .张景岳提倡"养生家必当以脾胃为先……善养脾胃之道，所以便能致寿"（《景岳全书》） .
2 治脾胃以安五脏
蔡师调治老年病，始终不离老年阳明脉衰之生理特点，强调脾统四脏，治脾胃以安五脏。蔡师认为，人至老年，气血渐衰，或久病中土受戕，抗邪能力明显降低。饮食失宜、七情内伤、劳逸过度皆可致脾胃受损、脾失健运，进而产生痰浊、水饮、瘀血等病理产物。老年病临证除脾胃固有疾病之外（如高脂血症、糖尿病、冠心病、肺气肿等） ,无不与脾胃密切相关。
脾土居五行之中，上交于心肺，下连于肝肾。根据"上下交病治其中"的原则，则五脏之虚损皆可通过补脾而得以改善。脾胃健则五脏皆荣，脾胃弱则五脏俱损。如心之气血阴阳不足、肝血肝阴不足、肾之阴阳亏虚，皆可通过培补脾土，使气血生化有源，阴阳回复而使心肺肝肾的虚损得以恢复。正所谓"其治肝、心、肺、肾，有余不足，或补或泻，惟益脾胃之药为切"（《脾胃论》） .
蔡师认为，运用膏方调治老年病，调理脾胃是关键，或先治脾，或在调理脾胃的基础上兼以调理他脏；注重中焦气机升降，主张"清补"为主，不滥用攻伐之剂。临床常用四君子汤、参苓白术散、香砂六君子汤等补益脾胃中气，益胃汤、沙参麦冬汤等滋养胃阴，理中汤、温脾汤类助其阳，二陈汤、保和丸等祛痰湿、消导化滞。针对肺脾两虚，临床常予健脾益肺之法，以生脉散、香砂六君子汤、补中益气汤、止嗽散等加减化裁； 心血不足或心脾两虚，常用归脾汤加减以养心健脾； 脾虚痰浊内生痹阻心脉者，常以顺气导痰汤、十味温胆汤等加减治疗； 肝失疏泄者，治宜疏肝理气、健脾和胃，方用柴胡疏肝散、逍遥散； 肝脾不和、肝郁脾虚者，予四君子汤、四逆散肝脾同理； 脾虚肝旺者，以痛泻要方抑肝扶脾； 脾土亏虚致中宫不能输精及肾，可在健脾益气的同时分别合用左归饮、右归饮等加减治疗。
3 培补后天以滋养先天
肾主藏精，为先天精气之本。先天之肾有赖于后天脾胃所化生的水谷精微充养，而脾胃之体用有赖于肾之阴阳的温煦滋养。先天与后天相互滋生、相互促进，共同维持着人体正常的生命活动。人至高年，肾元亏虚，先天之精匮乏难以再生，惟借脾胃纳运之水谷精微方可滋养先天之精。诚如张景岳所云： "人始生，本乎精血之源，人之既生，由乎水谷之养。非精血无以立形体之基，非水谷无以成形体之壮，精血之司在命门，水谷之司在脾胃，本赖先天为之主，而精血之海又必赖后天为之资。"惟赖后天脾胃纳运正常，气血有源，方能滋养高年之人已亏之肾精，维持其阴阳平衡。此即培后天以滋先天，养先天以促后天，方能祛病延年。
脾为后天之本，肾乃先天之本，二者相互滋养，相互为用。脾胃运化功能正常，则气血生化有源，肾精方能得以滋养。若脾虚化源衰少，则肾失所藏； 肾虚亦可致脾失温煦而运化失职。临床症见胃脘痛、泄泻、气短乏力、腰膝酸软、腰背酸痛、畏寒肢冷、小便清长之脾肾两虚、阳气亏耗者，蔡师多从健脾益气、温肾固本入手，常以六君子汤、四神丸加减化裁； 仅有腰酸膝软而肾之阴阳虚损不甚者，常用香砂六君子汤加杜仲、川续断、桑寄生、怀牛膝、桑椹子、沙苑子、菟丝子、枸杞子等性质轻灵的补肾药物（若使用熟地黄等滋腻之品宜配伍砂仁等以助吸收） ; 脾肾虚寒明显兼有寒湿者，予四逆汤合真武汤加减； 对于脾胃阴液亏虚兼有肾阴不足的便秘患者，常用沙参麦冬汤合增液汤加减； 肾阴不足明显者，酌加桑椹子、黑芝麻、枸杞子等滋养肝肾兼有通便作用的药物； 阴虚火旺明显者，以知柏地黄丸加减。
蔡师强调，补脾补肾，不可偏执，应结合临床，抓住重点，有的放矢，辨证以求其本。
4 清补为主，寒热相适
运用膏方调治老年病，蔡师主张以"清补"为主，清其有余、补其不足。用药强调补气而不燥，滋阴而不腻，理气而不破气，活血而不动血。临证用药量宜小，药性宜平和，忌燥烈、滋腻之品，不滥用攻伐之剂。补益脾气首选药性轻灵、不碍胃气之太子参； 健脾多选莲子、白扁豆、山药等甘平之品，以平补脾土； 调和脾胃则采用香附、佛手、陈皮等理气和胃之类，忌选香燥过烈之品； 滋补肝肾常选用二至丸及桑寄生、杜仲、续断等，以补而不滞、温而不燥。
蔡师认为，老年病膏方用药寒热相适尤为重要。
膏方以性偏温热的补益药物为主，应适当佐以寒凉药物，使其寒热药性趋于相对平衡。与此同时，寒凉药物的使用不宜过多，以防脾胃因寒受损。蔡师重视性平药物的运用，处方用药甚少采用附子等大热之品，也无石膏类大寒之味，更无芒硝、大黄攻逐之辈。临床常用太子参、茯苓、生甘草、芡实、山药、延胡索、川续断、湘莲肉、象贝母等性平之品，以川黄连、白芍、连翘、郁金、石斛、生地黄、黄精、柴胡、女贞子、蒲公英等寒凉药物配伍陈皮、半夏、杜仲、砂仁、蔻仁、黄芪、木香、石菖蒲、狗脊、熟地黄、山茱萸等温热药物.
5 气血动静，补益祛邪
在老年病的膏方调治中，蔡师尤其注重气药、血药的灵活运用。蔡师认为，气药乃补益、调节人体之气的药物，血药则指补益人体之血或清除瘀血的药物。气为血之帅，血为气之母，血的生成赖脾气所化生。血是气的主要营养物质，气行则血行，气滞则血凝，故气药与血药灵活运用，方能使瘀血去、新血生。临床常用太子参、黄芪、白术、陈皮、砂仁、蔻仁等气药，配伍赤芍、白芍、生地黄、熟地黄、牡丹皮、丹参等血药，以气血并调。
蔡师认为，膏方多含补益气血阴阳之品，其性黏腻难化，若纯补峻补，易妨气碍血，故配方用药必须注重动药与静药的结合。动药多属阳，药性善走动，在人体内的作用范围甚广，能通上达下，彻内彻外； 静药多属阴，性柔润凝滞而静，药效发挥较慢，但药效维持时间较长[5].临床常用陈皮、茯苓、半夏、郁金、砂仁、蔻仁、木香、延胡索、柴胡、石菖蒲、佛手、木蝴蝶等动药，配伍太子参、山药、白芍、石斛、枸杞子、杜仲、熟地黄、阿胶、龟甲、鹿角胶等静药，以动静结合。
蔡师强调，老年人脾胃元气亏损，可致气血紊乱、血液运行不畅，产生痰瘀等病理产物，而痰瘀又可加重老年气损，致老年病缠绵难愈。故膏方运用中当详辨虚实，切忌盲目滥补，以防滋腻碍胃，适得其反。在施用补益药物的同时，应针对患者个人体质、病情进展程度施以适当的祛邪药物，从而使补益与祛邪相得益彰。
临证常用太子参、茯苓、白术、生甘草、山药、生地黄、白芍、枸杞子、杜仲、石斛等补益药，配伍川黄连、陈皮、半夏、连翘、郁金、砂仁、蔻仁、黄芩、蒲公英、石菖蒲等祛邪药物。
6 验案举隅
陈某，男，79 岁，2014 年 12 月 18 日就诊。
患者中脘痞闷灼热，泛酸； 入冬畏寒怕冷，夜间口干； 大便秘结，夜尿 2 ~ 3 次，排尿不畅； 舌胖质暗苔薄腻，脉小弦。既往有慢性胃炎、前列腺增生、高血压、脑梗死病史。证属脾肾两虚、肝木乘侮、肠失濡润，治宜健脾益肾、疏肝和胃、润肠通腑。
处方： 太子参300 g,生白术300 g,云茯苓150 g,生甘草 60 g,制半夏100 g,新会陈皮60 g,川黄连30 g,广木香 100 g,砂仁 30 g,蔻仁 30 g,大连翘 120 g,川续断150 g,延胡索 150 g,广郁金 120 g,象贝母 120 g,厚杜仲 150 g,煅瓦楞 300 g,紫丹参 150 g,蒲公英 300 g,生地黄150 g,牡丹皮 100 g,白螺狮壳 300 g,赤芍药150 g,川石斛 150 g,淫羊藿 150 g,黑芝麻 200 g,胡桃肉 200 g,川牛膝 150 g,火麻仁 150 g,决明子 150 g,路路通 100 g,桑椹子 300 g,大桃仁 120 g,苦杏仁 120 g,天花粉100 g,泽兰叶 150 g,制香附 120 g.配料： 阿胶300 g,冰糖 250 g,饴糖 250 g.上药一料，如法收膏。
早晚各一汤匙，温开水调服。服用膏方期间，忌食生萝卜、浓茶及辛辣、酸冷、油腻之品，多食蔬菜、水果，保持心情平和愉悦。
随访： 患者服膏方一料后，中脘痞闷灼热及泛酸消除，大便 1-2 日 1 行，精神较振。按 本案乃高年之人，属脾肾两虚、肝木乘侮兼肠失濡润之证，治宜健脾益肾、疏肝和胃、润肠通腑之法。
膏方以香砂六君子汤健脾益气、理气化湿为基础方加减。方中黄连、连翘、蒲公英清热以泻阴火； 脾胃不足，肝木易乘，补土勿忘抑木，予延胡索、广郁金、制香附疏肝理气、行气导滞； 配伍蔡师多年之经验用药象贝母、煅瓦楞、白螺狮壳以消痰散结，抑制胃酸分泌。针对年老脾肾亏虚、肠失濡润之大便秘结，以太子参、生白术补脾助运，胡桃肉、黑芝麻补肾润肠通便，生地黄、桑椹子滋阴养血润肠，配伍路路通、火麻仁、决明子、桃仁、杏仁润肠通腑。杜仲、淫羊藿、川续断滋补肝肾； 川牛膝活血且能引药下行； 牡丹皮、赤芍、丹参、泽兰叶清热凉血、活血化瘀； 石斛、天花粉益胃生津止渴。诸药合用，标本兼顾，则脾胃健运，肝气条达，肾气得养，腑通络和。
参考文献：
[1] 张正利。 蔡淦治疗慢性胃炎经验[J]. 中医杂志，2009,50（11） :975-976.
[2] 张正利，赵会聪，金佳丽。 蔡淦临证学术思想述要[J]. 中国中医药信息杂志，2014,21（3） : 111-112.
[3] 秦伯未。 秦伯未膏方集[M]. 福州： 福建科学技术出版社，2007: 4.
[4] 刘晓谷，杨贵元。 蔡淦调治慢性胃肠病膏方特色[J]. 上海中医药杂志，2007,41（10） : 12-13.
[5] 袁颍，金素安，何世民，等。 中药动静刚柔特性及其临床应用分析[J]. 上海中医药杂志，2015,49（1） : 66-68.
