随着社会的老龄化，老年病备受关注，老年医学体系逐渐发展并成熟，对老年病专业临床医生的专业素养提出了更高的要求，不仅体现在临床能力方面，还体现在临床教学技能方面。现代医学教学模式改革逐步深化，基于"问题式学习"的PBL教学法应运而生。我院老年病科逐步将PBL教学法应用于实习生临床教学病例讨论中，旨在提高实习生的思辨能力、自学能力，更好地将理论知识应用于临床。教学相长，同时也提高了我们老年病科带教老师的临床教学能力。
1老年病科临床教学病例讨论的现状
临床教学病例讨论是临床教学的重要手段之一，是培养实习生临床思维的重要途径。以往的教学病例讨论是由带教老师预先准备，选择病例，诊视患者后，提出诊断和治疗的问题，由学生进行分析讨论，最后，带教老师再按传统课堂教学方式讲述疾病的相关理论。
这种传统的带教模式存在以下缺陷： （1） 实习生在其它各专科科室轮科期间，均进行教学病例讨论，讨论内容、形式均类似，无新鲜感，逐渐失去了对教学病例讨论的兴趣； （2） 以教师为主导，内容千篇一律，实习生参与病例讨论的过程被动、消极，未调动起实习生的主观能动性； （3） 实习生对老年疾病的认识停留在表面，未深层次探究真实临床病例的细节和老年病的发病特点，导致讨论内容单一、讨论环节薄弱，不利于实习生临床综合能力的培养。
2 PBL教学法
PBL教学法是美国神经病学教授Barrows在1969年创立的教学模式，将学习设置到复杂的、有意义的问题情境中，通过自主探索与合作，解决实际问题，学习隐含在问题背后的知识，获得解决问题和自主学习的能力。PBL教学法用于临床教学病例讨论是以实习生为主体，以病例为先导，以问题为基础的启发式教育模式。田金徽等[1]将临床医学专业1~4班随机分为PBL教学组 （PBL组，46人） 和传统教学组 （LBL组，50人），每组各2个班，采用考试成绩、问卷调查和座谈会相结合的方法进行教学效果评估。结果显示PBL教学模式能很好地训练本科生的临床思维，培养其构建问题、综合分析、文献检索、语言表达和探索创新等方面的能力，有利于全面提高循证医学课教学质量，适用于临床医学本科专业学生的循证医学教学。冯俊等[2]通过计算机检索中国期刊全文数据库、中国生物医学文献数据库系统、中文科技期刊全文数据库、万方数据等，并联合手工检索，收集PBL教学法在急诊医学教学中实施效果的研究文献，应用Revman 4.2软件进行数据分析，结论显示PBL教学法在急诊医学教学中学习效果明显优于传统教学方法。刘明媛等[3]将80名学员随机分为4组：A组理论教学与实习均采用PBL教学法；B组理论采用PBL教学法，实习采用传统教学法；C组理论采用传统教学法，实习采用PBL教学法；D组理论与实习均采用传统教学法。进行理论与综合能力的评估，以及师生问卷调查。结论显示PBL教学法在培养学生自主学习及创新能力方面较传统教学法有优势，但具体实施方式需要结合实际，逐步探索。
3 PBL教学法在老年病科临床教学病例讨论中的应用
3.1 选取病例 提出问题 带教医生选取老年病科常见疾病，如高血压、冠心病、慢性阻塞性肺疾病，老年肺炎、老年糖尿病、糖尿病肾病、慢性肾衰竭等。根据选取的病例，结合所选疾病的理论知识，以诊疗思路为线索，提出与临床应用密切相关的问题。如老年性糖尿病，我们设计 "什么是糖尿病？"、"糖尿病的诊断标准？"、"老年糖尿病的诊断标准？"、"糖尿病的发病机理？"、"糖尿病的分型及鉴别诊断？"、"老年糖尿病的血糖控制目标？其控制目标为何不同于普通糖尿病患者？"等。提前一天将所选的病例和需要讨论的问题提纲告知实习生，以便学生有充分的时间进行准备：了解患者病情，查阅相关资料等，变被动学习为主动学习，在寻找答案的过程中提高分析问题、解决问题的能力，培养其临床思辨能力。鼓励实习生以课本知识为基础，以网络、图书馆等为媒介，多途径查阅资料，对于学习能力较强的学生而言，可以适当涉足到查阅该疾病的国外、国内诊疗指南及专家共识等，培养实习生自我学习的能力，提高其查阅资料的能力，拓展其知识面。
3.2 病例讨论 带教老师以临床诊疗思路为主线，将预先设置的问题融入到病例分析中，就病例特点、重要的辅助检查的意义、诊断和鉴别诊断、治疗方案以及老年人病情的特殊性等进行讨论，随着讨论过程的进展，可逐步提出与下一步诊断和治疗有关的新问题，以问题带问题，以问题启发思考，逐步引导学生独立思考，形成正确的临床思维体系和完善的诊疗架构。如就老年糖尿而言，提出 "目前治疗糖尿病的药物有哪些？",针对提到治疗糖尿病的药物胰岛素时，可进一步提出"目前临床上使用的胰岛素种类有哪些？"、"胰岛素治疗的常见不良反应有哪些？"等。
病例讨论要始终坚持以学生为主导的，让学生自由地表达、自主地参与，鼓励学生在既有的问题基础上提出新的问题，特别是围绕在老年病科实习期间遇到的疑点、难点提出切实的问题，利用其他同学所查阅的资料，找到答案、解决问题。期间，带教老师应做好引导、掌控，并适时地调动讨论的气氛，形成良性循环。
4临床教学病例讨论中应用
PBL教学法的优势和问题PBL 教学法打破传统的教学模式的呆板，从问题出发，调动了实习生自主学习的积极性，深层次探究疾病发病特点和发病过程的主动性。其次，在查阅资料过程中，加深实习生对老年病科常见疾病的理论知识的理解和记忆，鼓励实习生多查阅教科书以外的其他文献、期刊等，拓展其的知识面。第三，在具体的病例讨论中，以问题带问题，鼓励实习生们自己提出新问题，通过相互讨论，自己解决新问题，使实习生在老年病科实习中遇到的疑点、难点尽可能多地显露并切实得以解决，同时搭建了同学之间相互学习、相互促进的平台。第四，可提高实习生综合临床能力，特别是促进了临床思维的建立和临床知识体系架构的形成。杨剑波等认为，PBL教学法可训练学生多方面的能力，比如归纳总结、综合判断的能力，逻辑思维的能力，这些将对今后更好开展临床工作打下良好基础。第五，教学相长，将PBL教学法应用于临床教学病例讨论，无疑对带教者也提出了更高的要求。带教老师需要用心设计问题，查阅更多资料，参与探究问题的全过程，为实习生建立正确的临床思维方式和诊疗架构，并适时地调动讨论的气氛，使学生享受讨论的过程，爱上讨论的模式，无疑PBL教学法也提高了带教老师的带教能力和临床综合素质。当然，将PBL法应用于教学病例讨论中仍处于初步尝试阶段，在实施中也出现了一些问题，如实习生习惯于被动的接受知识，主动性差，不主动预习、不积极查阅资料，或仅限于书本查阅，未利用互联网、图书馆等多途径查阅资料等；另外，将PBL教学应用于临床教学病例讨论中，我们还缺少相应的经验，尤其在问题的设计方面有待改进和提高。
5总结
PBL教学模式，是现阶段符合医学生成长需求和社会需求的教学模式，有利于培养实习生学习兴趣，提高实习生的临床综合能力。我科室已经初步实施将PBL教学法应用于临床教学病例讨论，并获得了一定的成效，但尚存在不足，应不断摸索、思考、改进，将PBL教学法切实应用于临床实践中，真正使实习生获益。
参考文献：
[1]田金徽，刘爱萍，申希平，等。PBL 教学法在循证医学教学中的应用效果评价[J].中国循证医学杂志，2011,1:39-43.
[2]冯俊，陈华文，李树生。PBL 教学法在急诊医学教学中学习效果的 Meta 分析[J].中国医学教育技术，2013,6:713-716.
[3]刘明媛，管阳太，徐盛明，等。 PBL 教学法在临床医学教学的实践[J].解放军医院管理杂志，2009,10:986-987.
[4]杨剑波，乔晋，康丽。PBL 教学法应用于神经内科进修医师培训的应用研究[J].继续医学教育，2015,4:6-7.
