五苓散一方出自汉代张仲景的《伤寒论》,原为治疗太阳蓄水证的一首方剂.《伤寒论》第 71 条论曰:"太阳病,发汗后,胃中干,烦躁不得眠,欲得饮水者,少少与饮之,令胃气和则愈.若脉浮,小便不利,微热消渴者,五苓散主之."第 72 条论曰: "发汗已,脉浮数,烦渴者,五苓散主之."第 74 条论曰: "中风发热,六七日不解而烦,有表里证,渴欲饮水,水入则吐者,名曰水逆,五苓散主之."但笔者在临床中发现,五苓散在治疗多种老年病中有卓着疗效,不应仅仅局限于治疗太阳蓄水证.现将临床应用举隅几例,以期与诸同仁共勉.
1 验案举隅
1. 1 慢性膀胱炎
患者廖某某,女,61 岁,以"反复尿道不适感 10 余年"就诊.就诊时症见: 解小便时尿道不适感,有时微感灼热,尿频,尿有余沥,无明显尿急、尿痛.口干、唇干,而不欲饮,体温正常.查血常规正常.尿常规: 白细胞 + ,上皮细胞 4 + ,脓细胞、红细胞均为阴性.尿培养: 大肠埃希菌.舌质淡,苔白腻,脉缓.西医诊断为慢性尿路感染,予左氧氟沙星液每次 0. 2g,每天 2次,静滴,金钱草冲剂口服.用药 1 周,患者尿道灼热略有减轻,仍感尿道不适,尿频,尿有余沥.复查尿常规,白细胞 ± ,上皮细胞 3 + ,尿培养仍查见大肠埃希菌.停药 3 天后,患者又感症状如初,查尿常规: 白细胞 + ,上皮细胞 4 + .
中医辨证: 该患者系老年女性,下体不洁,湿热之邪上犯,侵入膀胱,治不及时,久留不去,则解小便时尿道不适感,微感灼热.湿热日久,耗伤正气,正虚邪恋,加之年老久病则肾虚,气不化水,膀胱气化不利,则小便不利而尿频,尿有余沥.水津不得输布,则口干、唇干,水饮停聚则不欲饮.湿热不甚则无明显尿急、尿痛.该患者病程日久,正气亏虚,而邪气不甚,舌质淡、脉缓系阳气亏虚之象,苔白腻系兼有湿浊之证.方以五苓散温阳化气而利水,考虑患者尿道灼热,舌苔白腻,为下焦余热未尽,中焦兼有湿浊.故加滑石以清利膀胱湿热,加薏苡仁以化脾胃湿浊.处方: 茯苓 30g,猪苓 30g,泽泻 30g,桂枝 15g,炒白术 15g,滑石 30g,薏苡仁 30g.3 剂,每日 1 剂,水煎,400ml,分 3 次服.
患者服药后尿道不适感及尿频、尿有余沥均有所好转,仍感口干,小便时微感灼热.考虑久病湿热伤阴,故于上方中加生地黄 30g,同时加大茯苓、猪苓剂量均为 60g,继服 4 剂,症状明显缓解.原方继服 5剂,症状基本消失,复查尿常规: 白细胞 3 ~ 4 个/高倍视野,上皮细胞 2 + .嘱患者注意下身清洁,内裤消毒,行房后排尿,并预防性口服左氧氟沙星胶囊 0. 2g.随访 1 月,未复发.
1. 2 前列腺增生
患者李某某,男,84 岁,以"尿不畅 5 年余,尿闭 1天"就诊.患者反复尿流艰涩不畅,尿意频,尿不尽,夜尿 5 ~6 次/夜.5 年前 B 超显示: 重度前列腺增生.
泌尿外科建议手术治疗,鉴于患者同时患有"高血压病、高血压性心脏病、慢性左心功能不全、冠状动脉粥样硬化性心脏病、陈旧性心肌梗死、2 型糖尿病、糖尿病肾病、慢性肾功能不全、脑梗塞",不具备手术指征,故未行手术治疗.1 天前患者尿闭,点滴不出,小腹胀满拘急,难以忍受,故前来就诊.紧急行导尿术,但因前列腺肥大严重,两次导尿均未成功,遂行膀胱穿刺术,抽出淡黄色尿液约 800ml,患者小腹拘急胀满缓解.患者系老年男性,年老肾虚,膀胱气化失司,开合失常,则发为"癃闭",尿流艰涩不畅,尿意频,夜尿多.
水液潴留体内,则小腹胀满拘急.观患者舌体胖大,有齿痕,舌质偏红,苔黄腻,脉弦,后予五苓散加味,考虑患者舌质略红,苔黄腻,为兼有湿热之象,加茵陈、滑石以清利湿热,加车前草以清热利尿.处方: 茯苓 30g,猪苓 30g,泽泻 30g,桂枝 15g,炒白术 15g,茵陈 30g,滑石 30g,车前草 25g.3 剂,每日 1 剂,水煎,400ml,分 3次服.
患者服 3 剂后感尿意频、尿不畅有所好转,于前方中加大茯苓剂量为 60g,继服 3 剂后感尿不尽有所减轻.前方中加熟地黄 25g 以补肾,加大猪苓、泽泻剂量各为 50g,继服 7 剂,夜尿有所减轻,2 ~3 次/夜.继服原方 7 剂,随访 3 月未发生尿潴留.
1. 3 尿道窘迫综合征
患者王某某,女,75 岁,因"尿频、尿急 1 年余"就诊.就诊时症见: 尿频,尿急,无尿痛,无滴沥滞涩感,精神紧张时尤甚,咳嗽、喷嚏及强度稍大运动时小便自出,不能自制,常浸透内裤甚至外裤.舌质淡红,苔薄白,脉弦.患者曾多次到西医院就诊,反复查尿常规:
白细胞 1 ~8 个/高倍视野浮动,尿培养未查见致病菌生长,血常规未查见明显异常.西医予"左氧氟沙星"口服,无明显效果,又先后予"左氧氟沙星、头孢他啶"静滴,效果亦不佳,输液期间略有减轻,停药又出现加重,终无明显好转.就诊时查尿常规: 白细胞 2 ~3 个/高倍视野.
中医辨证: 患者系老年女性,年老肾虚,气化失司,加之生活经历坎坷,长期紧张、焦虑,肝失疏泄,气机不畅,经络受阻,水液不得运行输布,气机下迫故见尿频、尿急.精神紧张时气机受阻加重,水道不得畅通,故见加重.肺主通调水道,下输膀胱,咳嗽、喷嚏时肺气闭郁,肺失宣肃,水道不得通调,剧烈运动则耗气,气耗则膀胱气化愈受影响,故可见尿失禁.患者舌质淡红,苔薄白为阴阳虚损不甚,脉弦系肝气郁结的表现.处方予五苓散加味,考虑到患者兼有肝气郁滞不舒及肾气不固,加柴胡、升麻以疏肝解郁,升阳举陷.处方: 茯苓30g,猪苓 30g,泽泻 30g,桂枝 15g,炒白术 15g,柴胡20g,升麻 20g.3 剂,每日 1 剂,水煎,400ml,分 3次服.
患者服 3 剂后感尿频、尿急有所好转,继用原方加郁金 15g 以行气活血,配 5 剂,服后上述症状有明显减轻,尿失禁明显好转,咳嗽、喷嚏时仅有点滴小便自出.复查尿常规: 白细胞 0 ~2 个/高倍视野.随访 2 周未出现反复.
1. 4 慢性肾功能不全
患者赵某某,男,60 岁,以"反复双下肢水肿 3 年,加重 1 月"入院治疗.患者平时工作繁忙,精神压力大,生活不规律,嗜烟酒,反复双下肢水肿未予重视.
退休后水肿加重,伴尿量急剧减少,方才前来就医.入院时症见: 双下肢重度凹陷型水肿,尿少,大便稀,每日每 24h 尿量在 200ml 左右,面部及眼睑浮肿,面色萎黄,精神萎靡不振,贫血貌.舌质淡,有瘀斑,舌下络脉迂曲,苔白,脉沉迟.血压200/120mmHg.肾功能: 肌酐453μmol / L,尿素氮 36. 5mmol / L,尿酸 812. 3mmol / L.西药用降压、利尿、保肾等治疗,同时加用中药.
中医辨证: 患者系老年男性,平素劳累过度,劳则耗气伤阳,房劳过度则伤肾精.肾主水,司二便,肾阳亏虚则不得化气行水,水液潴留体内则发为"水肿",膀胱开合失司则尿少.舌质淡,苔白,脉沉迟系阳虚的表现.久病入络,水肿日久,脉络壅滞,气血巡行不畅,则血络瘀阻,故见舌上瘀斑,舌下络脉迂曲.瘀血不去,新血不生,故见面色萎黄,精神萎靡.处方予五苓散加味,温阳化气利水,考虑到患者兼有血瘀阻络,加丹参、益母草以活血化瘀,利水,考虑患者兼有气虚,加黄芪、汉防己以益气利水.处方: 茯苓 60g,猪苓 60g,泽泻 60g,桂枝 25g,炒白术 30g,丹参 30g,益母草 25g,黄芪60g,汉防己30g.5 剂,每日1 剂,水煎,400ml,分3 次服.
患者服药后尿量有所增加,每 24h 尿量 800ml 左右,血压降至 150/90mmHg,双下肢水肿有所消退.继服原方 6 剂,尿量增至每 24h 1500ml 左右,原方加车前子 30g,冬 瓜 皮 30g,继 服 7 剂,每 24h 尿 量 达1800ml,双下肢水肿明显减轻,于原方中加大茯苓、猪苓、泽泻、黄芪剂量均为 80g,增大桂枝剂量为 35g,继服 7 剂,每 24h 尿量 2000ml,面部及双下肢水肿进一步消退,血压稳定在 145/90mmHg 左右.复查肾功能:肌 酐 250. 3μmol/L,尿 素 氮 20. 5mmol/L,尿 酸612. 3mmol / L.
1. 5 神经性耳鸣
患者郭某某,女,73 岁,因"耳鸣 3 年"就诊.就诊时症见: 耳鸣如蝉,影响听力,有时声音较大,以手按之无明显变化.头昏,口干,腰痛,双下肢乏力,大便稀,白天尿少,夜尿频,3 ~ 4 次/夜.舌质淡红,苔白,脉弱.患者曾到五官科检查,未查见异常.
中医辨证: 肾开窍于耳,患者系老年女性,年老则肾虚精亏,肾阳不足,精不化气,膀胱气化失司,水液分布异常,水蒙耳窍则致耳鸣,水液上犯清阳则头昏.津液不得润泽口腔,则口干,肾阳亏虚,膀胱开合失司,则白天尿少,夜尿频.舌质淡红,苔白,脉弱为阳虚的表现.治以针刺百会、四神聪、头维、耳门、听会、侠溪、中渚,艾条局部温针灸,留针 30min,每天 1 次,同时予中药五苓散,考虑患者年老肾虚,加淫羊藿、菟丝子以温补肾阳.处方: 茯苓 60g,猪苓 60g,泽泻 60g,桂枝25g,炒白术 30g,淫羊藿 30g,菟丝子 30g.4 剂,每日 1剂,水煎,400ml,分 3 次服.
治疗 4 天后,患者感头昏有明显好转,夜尿有所减少,于原方加丹参 30g 继服 7 剂,患者感耳鸣程度有明显减轻,口干有明显改善.
2 讨论
五苓散一方,出自张仲景所着《伤寒论》,在传统《方剂学》教材中被归为祛湿剂中利水渗湿的方剂,有利水渗湿,温阳化气,外散表邪的功效.此证病因源于太阳外有表邪,内传太阳之府.方中泽泻甘淡化湿,直达肾与膀胱,茯苓、猪苓利水渗湿,白术健脾而运化水湿,桂枝温通阳气,内助膀胱温阳化气,布津行水,外散太阳未尽之表邪,全方共奏利水渗湿,温阳化气之功,主治太阳伤寒蓄水证及水湿内停之水肿.对于五苓散的认识,多年来伤寒学界及方剂学界一直都受膀胱蓄水说的限制,导致西医甚至部分中医都认为五苓散即是中药利尿剂,更有甚者,部分西医甚至将其与呋塞米等同起来,造成了临床医生乃至学术界对五苓散的误解.
事实上,五苓散在临床中应用甚广,只要辨证准确,既不必论其有无表证,又不必拘泥于膀胱蓄水之一端,但属气化不利,皆可用之.五苓散证的病机实质当是三焦气化不利.《素问·灵兰秘典论》云: 三焦者,决渎之官,水道出焉,说明三焦是水液运行的道路.人体水液的正常生成、输布、排泄,是胃、肺、脾、肾、三焦、膀胱各司其职、协同作用的结果,而"通调水道,下输膀胱"虽为肺所主,但亦是三焦的重要功能.三焦水道通利,则水液运行畅通,代谢正常,若三焦气化不利,气不化湿,水液内停,不得下输膀胱,则小便不利,不能布津上乘于口则口干,但体内并无实热耗津,故口虽干但并不多饮或喜热饮,而饮入之水,下无出路,体内失布,反致上逆,故水入即吐.水饮内盛,流动不居,动于下焦则脐下动悸,阻于中焦则心下痞满,逆于胃中则吐涎沫,上凌肺气则短气而咳喘,甚至喘鸣,凌心则心悸、胸闷,不能平卧,上犯清阳则头昏、眩晕,水蒙清窍则耳鸣、耳聋,流注大肠则泄泻,外溢肌肤则水肿.如兼见表证未解,还可见头痛、恶寒、发热、脉浮等症状.因此,五苓散证的病机核心是三焦不能化气布津,病位在三焦,而非仅执于膀胱一端,其病性有水饮停聚局部和水津不布全身两种.
五苓散功善化气布津,分消三焦水气,使气化得行,水道得通,津液得布,停聚得除,乃是恢复三焦气化的一剂良药,在老年病的应用中十分广泛[1],我们医者在临床中需辨证准确,适当加减,学习经方,活学活用,使之更好地为临床服务.
参考文献:
[1] 杜义斌,段艳蕊,万启南. 中医扶阳学说及其在老年病临床实践中的应用浅谈[J]. 中医药学报,2013,41( 6) : 105 -108.
