从中医学角度浅探老年期痴呆

　　老年期痴呆是发生于60岁以上人群，由多种神 经系统变性或缺血过程而引起，表现为多种大脑高级功能紊乱的一种获得性、持续性的智能障碍综合征。根据病因的不同主要为阿尔茨海默型老年痴呆（AD）、血管性痴呆（VD）、混合性痴呆（MD）3种类型。随着人口老龄化的进展，老年期痴呆的发病率也越来越高，65岁以上的发病率可达4%~8%，严重影响着老年人晚年的生活质量，甚至威胁其生命。
　　本文试从中医学角度浅探老年期痴呆，望能够为其中医治疗提供些微依据。

　　1 病 名

　　中医学中并未对痴呆加以年龄细分，无论老幼总以痴呆而论。1997年国家标准《中医临床诊断术语》将其定名为“痴呆”，乃因痰浊瘀血阻痹脑神、大病损伤元神、年老精血亏虚及先天因素所致，以呆傻愚笨为主要表现的脑神经疾病。除却年龄条件，现代所论老年期痴呆与中医学中的“痴呆”亦不完全等同，中医学所述“痴呆”只是“老年期痴呆”中认知功能缺损这一核心症状的总括，其他如记忆障碍、思维情感障碍、人格改变、行动障碍等症则散见于古代典籍中“健忘“”郁证“”癫狂”等病范畴。笔者认为，老年期痴呆症状较为繁多，对其治疗当以“证”为核心，以病机指导治疗为主，疾病的归纳总结为参考，不宜拘泥于病名归属。

　　2 病因病机

　　2.1  从脏腑论

　　中医学对生命活动的认知是建立在以五脏为中心的五个生理病理系统之上，任何疾病的发生发展都与脏腑有着密切的关系。而老年人由于其所处的特殊生理区间，发病比较复杂，常与多脏腑相关。
　　（1）肾。从肾论老年期痴呆是较为传统且公认的一种理论。精气化神，精藏五脏，以肾为主。精生髓，髓聚于脑，肾精充则髓旺，则脑充神明。唐容川在《中西汇通医经精义》中亦云：“事务之所以不忘，赖此记性，记在何处，则在肾经，益肾生精，化为髓而藏脑中。”人老肾中精气亏虚，髓少窍空，神机失用，痴呆随之而发。另外，“肾主水”，水液代谢需赖肾之气化，年高肾气亏虚，气化失司，津液不能布散而生痰浊；或肾之阴精亏虚，虚火灼津为痰；肾阳不足，无力推动气血运行而致瘀。痰瘀互结、上蒙清窍亦为老年期痴呆重要病因。
　　（2）心。《素问·灵兰秘典论》云：“心者，君主之官也，神明出焉。”心藏神，主血脉。其所藏之神，既包括主宰生命活动的广义之神，又包括精神、意识、思维、情志等狭义之神。此狭义之神自与痴呆有着不可割裂的关系。而人体各脏腑、形体、官窍均有赖心所主血脉之濡养，其生命活动亦需心所主广义之神之调节。血不养心、痰蒙心窍、痰火扰神，神明失主，呆证遂生。另外，心肾不交亦是老年期痴呆重要发病因素之一。陈士铎云：“人之聪明，非生于心肾，而生于心肾之交也。夫心肾交则智慧生，心肾离则智慧失。”清代医家汪昂则在《医方集解》中阐明：“肾精不足则志气衰，不能上通于心，故迷惑善忘也。”
　　（3）脾。“思出于心，而脾应之”。再者，脾胃为“后天之本”，其所化生的水谷精微及精气是神所依仗的物质基础。老年人脾胃功能衰退，脏腑形体失于濡养，精、气、血化生不足，神失所依、化生乏源则可发为痴呆。此外，脾主运化水液，年高脏腑功能衰退，脾运失司，可致水湿内停，聚而为痰。痰浊所留踞之处，则影响其脏腑官窍功能而发病，如痰蒙心窍、上犯脑髓俱可致呆。
　　（4）肝。肝主疏泄，调畅全身气机。若肝失疏泄，肝气郁结，一易化火扰神，二易气滞血凝、痹阻脑络，皆可发为痴呆。肝火盛者，情志不遂，动辄易怒；“气血凝滞脑气，与脏腑气不接，如同做梦一样（”《医林改错·癫狂梦醒汤》）。另外，肝主藏血，血是神志活动的物质基础，肝血不足，脑窍失荣，必然思维、情感、语言、意识功能减退。“年四十则阴气自半”，肝肾阴亏，水不涵木，风阳上扰清窍亦可致呆。
　　（5）肺。肺主气，气为神之母，气充则神明，气衰则神衰，肺所主一身之气的生成关系着神的盛衰，故年老肺气虚衰或肺为邪所伤者神亦失持。如《灵枢·天年》所云：“八十岁，肺气衰，魄离，故言善误。”肺主一身之气的运行，体现于对全身气机的调节，气机不畅，可致气郁、血瘀、痰浊等，皆为痴呆病因。另有浊毒致呆说，认为年高肠腑功能减退，糟粕久留肠腑而生浊毒，上扰清窍致呆。而肺与大肠相表里，肺失宣降、肺气虚大肠传导无力、肺阴虚肠道失于濡润，均可致肠腑传导失司，糟粕留滞。

　　2.2  从病理产物论

　　痰浊、瘀血是脏腑功能失调的病理产物，亦可成为老年期痴呆的致病因素，导致或加剧老年期痴呆的进程。参与水液代谢诸脏腑功能衰退，情志不遂、肝失疏泄，饮食不节、脾运失健等等，俱可致痰瘀。痰瘀蒙闭清窍、气血精微不能上荣于脑，清窍失灵，则生痴呆。陈士铎《辨证录·呆病门》云：“痰积于胸中，盘踞于心外，使神明不清，而成呆病矣。”
　　进而又在《石室秘录》中指出：“痰气最盛，呆气最深”。关于瘀血，《伤寒论》有云：“其人喜忘者，必有蓄血，所以然者，必有久瘀血”，首次明确将瘀血与健忘等神志异常联系到一起。孙思邈亦云：“下焦虚寒损，腑中瘀血，令人善忘。”唐容川《血证论》云：
　　“又凡心有瘀血，亦令健忘，……血在上则浊蔽而不明矣。凡失血家猝得健忘者，每有瘀血。”《类证治裁》亦云：“若血瘀于内，而善忘如狂。”随着现代人饮食结构、活动量等的变化，痰瘀致呆所占比例逐渐上升。
　　火不能严格算是病理产物，但亦可由脏腑功能失调而内生。如阴虚火旺，痰郁、气郁化火，火扰心神；内毒瘀积、热伤脑络，均可致痴呆，症以癫狂、躁扰不宁为主，老年期痴呆亦可见到。

　　2.3  从气机论

　　由于老年期痴呆的发病涉及多个脏腑及多种病理产物，常非单一脏腑功能失常引起，所以有人从气化角度阐述老年期痴呆的病因病机。如：韩景献认为老年期痴呆是由于正常衰老导致三焦气化失常，进而导致多脏腑功能失常或产生多种病理产物所致。

　　2.4  从七情论

　　另外还可从情志角度讨论老年期痴呆的病因病机。老年期痴呆有急躁易怒、焦虑、多疑、淡漠、易悲等情志症状，亦可归属于情志病范畴。老年人“形气虽衰，心亦自壮，但不能随时人事逐其所欲”，易情志不遂，七情内伤致病特点之一即为多发为情志病症。另外，七情太过或不及，可伤及相应脏腑，引起脏腑功能失调，最终引起“神”的失常，而发为痴呆。

　　2.5  从虚实阴阳论

　　虚实阴阳是对疾病辨证总的概括，亦可用来总结老年期痴呆的病因病机规律。归纳以上各角度病因病机阐述，老年期痴呆有虚亦有实，但总以本虚为主，邪实为标。于本虚中，有阴虚亦有阳虚，当随证辨之。

　　3 防治方法

　　3.1  预防

　　“上工治未病”，对疾病的预防和人及社会的意义远胜于对疾病的治疗。笔者认为对老年期痴呆的预防主要可从以下几方面着手：（1）饮食。饮食有补亦要有节。老年人脏腑功能衰退、气血不足，可于饮食中适当加入补养脏腑气血阴阳之食物，但需注意饮食节制，勿过食肥甘厚腻之食，以免助生痰湿、痰火，勿过食下气辛散之食，以免伤及脏腑气血。（2）运动。《黄帝内经·宣明五气篇》指出“久卧伤气”，适度运动可使气充神明，脏腑功能减退延缓，但运动亦需适度，否则“久立伤骨，久行伤筋”则势得其反。（3）情志。步入老龄需调畅自身情志，正确面对老年期身体机能衰退现实，寄情身外，勿使七情太过。子女及社会亦需对老年人的心理需求多加关注。

　　3.2  治疗

　　明确病因病机即可相应辨证施治，针对以上病因病机，目前对老年期痴呆的治疗，亦可概括为虚实两个方面，从脏腑、气血、气机、病理产物等分论之。

　　3.2.1  虚以补为主

　　以补为主，主要为补五脏、补气血。补肾填精益髓：补肾填精益髓是老年期痴呆治疗中的基础大法，清代陈士铎有云：“不去填肾中之精，则血虽骤生，而乃长涸，但能救一时之善忘，而不能冀长年之不忘也”。早在《神农本草经》所载的健脑益智药物中，补肾药就占第一位，其后如孔圣枕中丹、育神丸、圣惠益智丸等，俱以补肾健脑为法。现代亦多补肾健脑治疗老年痴呆获效报道。其现代生物学基础是促进神经元细胞的能量代谢和利用，激活内源性神经营养因子，抑制神经毒素的生成，从而减少神经元的死亡，促进神经元的存活与再生。对于心肾不交之痴呆，补肾同时亦需调心，源于《韩氏医通》之心肾不交名方交泰丸，即常用于治疗健忘、惊悸、怔忡等症。现代郭振球则分别以补肾阴为主，稍佐阳药，补心气血为主，酌加滋肾阴之品治疗心肾不交型痴呆。
　　补益心脾气血：《济生方》中有云：“盖脾主意与思，心亦主思，思虑过度，意舍不精，神官不职，使人健忘。治之之法，当理心脾，使神意清宁，思则得之矣。归脾汤治思虑过度，劳伤心脾，健忘怔忡。”明确指出治疗心脾两虚之健忘当以调理补益心脾为法。《医学传心录》亦云：“健忘之病，因忧思过度，损伤心包，以致神舍不清，故令人转眼遗忘，宜归脾汤、八物定志丸。”《医学入门》中“怔忡久则健忘，皆心脾血少，神亏清气不足，证属浊气上攻，引神归舍丹主之；亦有所禀，阴魂不瞳，善忘者，当大补气血及定志丸；如老年神衰者，加减固本丸”也提出了对于痴呆补益心脾气血的治疗方法。

　　3.2.2  实以通为主

　　以通为主，主要为化痰祛瘀、疏肝理气、泻火解毒、通腑降浊。化痰祛瘀理气：对于痰瘀闭阻、清窍失灵的痴呆，治当化痰袪瘀醒神。明代方隅认为：
　　“若痴若愚，健忘而不知事体者，宜以开导其痰，用之芩连二陈汤。”清代陈士铎则明确指出“治呆无奇法，治痰即治呆”，并认为呆病之成，起于肝气之郁，终于胃气之衰，治当开郁理气、健胃逐痰，方用洗心汤、转呆丹等，于祛痰时不忘疏肝理气、顾护胃气。
　　关于瘀血致呆，《血证论》阐明其病机为“血在上则浊蔽而不明”，并举方“血府逐瘀汤加郁金、菖蒲，或朱砂安神丸加桃仁、郁金、远志”，以活血祛瘀、开窍醒神为法。泻火解毒泄浊：对于心肝火旺型老年痴呆，陈国华等认为黄连解毒汤可有效改善患者智力和生活能力，其机制可能与抗自由基有关。另有研究表明，黄连解毒汤在治疗痴呆方面，有抗脑缺血、脑缺氧、抗氧化、促智等作用。而对于腑气不通、浊毒上扰清窍所致痴呆，则可以通腑降浊法治之。如田金洲等通过临床实验研究证明，复方大黄制剂对改善老年人记忆功能有一定疗效。

　　4 结 语

　　中医学对老年期痴呆的认识散见于“痴呆”“健忘”“郁证”“癫狂”等多种疾病，其病因病机可从脏腑、病理产物、气机、情志等多角度归纳阐述，总属本虚标实，以脏腑、气血虚衰为本，痰、瘀、火、郁为标。其各角度之间密切联系、互为因果，无论从何处入手，其本质是一致的，临症施治，当针对具体病患分清标本虚实孰轻孰重，何者为主，谨遵《素问·至真要大论》“谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之，盛者责之，虚者责之，必先五胜，疏其血气，令其调达，而致和平”的原则，融会贯通、辨证治之，参考方证，但切勿需拘泥于方证。望能够更好的利用中医学自身优势，为老年期痴呆的理论与临床认识添砖加瓦，为改善老年人的生活质量贡献绵薄之力。

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