摘 要： 老年病泛指人在老年阶段所患的与衰老有关，并且有自身特点的疾病。随着我国人口老龄化问题的日趋严重，临床诊治老年病患的压力亦将增大。李怡教授系北京医院中医科主任医师，在30年的临证过程中积累了比较丰富的老年病诊治经验，其临证思路和处方用药主要体现在:注重老年人的生理、病理、心理特点，倡导老年病证多元化的综合调治，讲究以虚为本、重脾顾胃，攻补兼施、药性平和，衷中参西、畅情达志。
关键词 : 老年病;名医经验;李怡;
Abstract： Geriatrics is refers to the people in old age associated with aging,and have their own characteristics. Along with our aging problem is increasingly aggravating,clinical diagnosis and treatment of elderly patients stress will also increase. Professor Li Yi,chief physician of Beijing hospital has accumulated rich experience of diagnosis and treatment of geriatrics diseases in 30 years. Professor Li Yi treating senile diseases: pay attention to the physiology and pathology and psychological characteristics of old people,advocating diversified comprehensive treatment,tonification and purgation in combination,attaches great importance to the spleen and stomach,attaches great importance to the emotional.
Keyword： Geriatrics; Experiences of Famous Physicians; Li Yi;
李怡教授系北京医院中医科主任医师、国家老年病临床重点专科学科带头人、北京中医药学会老年病专业委员会主任委员，行医30年，学验俱丰，对老年常见病、多发病有着较好的临床疗效。笔者有幸侍诊李怡教授，现择其老年病医案，分析其治验如下，以飨读者。
1 、肺癌术后咳嗽
牛某，男，74岁，退休干部，初诊日期2014年9月22日。主诉:咳嗽20余日，痰白质黏，昼重夜轻。现病史:8月初常规体检发现右肺下叶占位病变，术后病理诊断鳞癌，未行放化疗，术后咳嗽频发伴心烦易急、脘腹胀满、食欲欠佳、大便略干，舌淡红苔黄白少津，脉细滑。既往史:高血压病，心律失常。西医诊断:右肺下叶鳞癌术后;中医诊断:咳嗽(肝胃不和、肺阴不足)。治则:虚实兼顾、肺肝胃同调。治法:养阴宣肺、疏肝和胃。方药:南北沙参各10 g，麦冬10 g，炒枳壳10 g，柴胡10 g，石斛15 g，炒三仙30 g，芦根15 g，太子参15 g，蝉衣5 g，炙麻黄5 g。7剂，水煎服，日1剂。
2014年9月29日二诊:上方后症状改善不显，细问术前食后脘腹胀满已久，大便量少味臭，舌淡红苔黄白，脉弦细。治以健脾理气、清泄肺胃之法，拟方:陈皮10 g，茯苓15 g，生白术30 g，熟大黄5 g，芦根15 g，鱼腥草30 g，杏仁10 g，太子参15 g，炒三仙30 g，南沙参15 g，炙麻黄5 g，蝉蜕5 g，炒枳壳15 g。14剂，水煎服，日1剂。
2014年10月13日三诊:咳嗽已除，脘腹胀满、纳差改善，便畅日1行，情绪改善，唯动则气短，时有胸闷，腰背部时伴刺痛感，舌下络脉迂曲，舌淡略暗苔白黄中厚，脉细滑。继以理气健脾和胃法治之，处方:生白术60 g，炒枳壳20 g，炒三仙30 g，茯苓15，猪苓15，太子参30 g，地龙10 g，黄芩10 g，砂仁5 g。14剂，并嘱其调整心态，合理饮食，适当运动，定期复查。
按语:患者年逾古稀，加之肺癌术后，正气受损，肺失宣降，脾胃不和，情志不畅，故见乏力气短、咳嗽、脘腹胀满等多脏腑同时受累之症，属因虚致实，虚实夹杂之证，治当虚实兼顾、攻补兼施。处方麻黄、杏仁宣降肺气止咳，生白术、炒枳壳、炒三仙健脾理气和胃，又太子参、南沙参益气养阴扶正，鱼腥草、芦根、熟大黄清化痰热，上排下达祛邪外出，二诊见功;三诊患者肺胃升降功能恢复，正虚之证显现，故以扶正之药善后，本案效在先攻其实，再顾其虚。
2、 胸痹
刘某，男，78岁，退伍军人，初诊日期:2013年10月25日。主诉:阵发胸闷2年余。现病史:2年前突发心肌梗死，于附近医院行经皮冠状动脉介入治疗(PCI)术后植入支架两枚，并以常规西药控制。时感胸闷、神疲乏力、恶风寒，睡眠不佳、食欲差，大便黏腻不爽，面色晦暗，体型偏胖，舌暗苔白厚腻，舌下络脉紫暗，脉弦细滑。既往史:冠心病、高血压病、糖尿病、有烟酒嗜好。西医诊断:冠心病;中医诊断:胸痹(痰湿内停、气滞血瘀)。治则:拟从痰湿瘀热互结、气机升降失司治疗。治法:清化痰湿、理气化瘀。方药:温胆汤加减，处方:陈皮10 g，清半夏10 g，茯神15 g，荷叶5 g，竹茹10 g，枳壳10 g，丹参30 g，川芎10 g，夜交藤15 g，生山楂10 g。14剂，水煎服，日1剂，早晚分服。
2013年11月11日二诊:诸症有所缓解，但时有反复，舌脉同前，仍以上法，调整方药如下:苍术10 g，香附15 g，陈皮10 g，竹茹10 g，枳壳10 g，荷叶5 g，茯神30 g，清半夏10 g，夜交藤30 g，川芎10 g，晚蚕砂(包) 15 g，胡黄连10 g。7剂，水煎服，日1剂，早晚分服。
2013年11月18日三诊:诸症好转明显，觉神清气爽，体力有增，恶寒已除，唯睡眠虽有改善但仍不佳，舌淡苔白不厚略腻，脉弦滑。实为湿热渐化之相，效不更法，拟上方以合欢皮15 g更换夜交藤30 g。7剂，水煎服，每日1剂。
2013年11月25日四诊:诸症消失，大便如常，舌淡红苔薄白微黄稍腻，舌下络脉浅紫，脉弦滑。继以上方去晚蚕砂、胡黄连，7剂，水煎服，日半剂以巩固疗效。并嘱其逐渐戒断烟草，适量小酌，清淡饮食，量力运动。
按语:患者老年男性，体型偏胖。王永炎院士等在《临床中医内科学》中指出“中年以后，人体由盛转衰，火不生土，脾失健运，湿浊内聚，痰瘀渐生”是肥胖的重要原因。痰之为病，《类证治裁·痰饮》所云:“随气升降，遍身皆到，在肺为咳，在胃为呕，在心则悸，在头则眩，在背则冷，在胸则痞，在胁则胀，在肠则泻，在经络则肿，在四肢为痹，变幻百端，昔人所谓怪证多属痰。”瘀之为病，《血证论》有云:“瘀血攻心，心痛头晕，神气昏迷，不省人事;瘀血乘肺，咳逆喘促，口目黑色;瘀血在中焦则腹痛胁痛;瘀血在经络脏腑之间则结为症瘕;瘀血在里则口渴;瘀血在腠理则营卫不和，发为恶寒。”患者胸痹、肥胖、身倦乏力、恶寒、眠差、面色晦暗等皆由痰瘀所致，立清化痰湿、理气化瘀之法，切中病机。陈皮、清半夏、茯苓、竹茹除痰祛湿，丹参、川芎、生山楂活血化瘀，荷叶、枳壳调畅气机，夜交藤化瘀安神、茯神健脾安眠为辅，酌加晚蚕砂、胡黄连增强清化湿热之力，但二者久服碍胃，加之患者高龄，中病即止。本案痰瘀共治、湿热同调，临床并不少见。
3 、高龄盗汗
文某，男，89岁，初诊日期:2014年2月28日。主诉:盗汗月余。现病史:月余前因前列腺癌在我院泌尿外科行根治术治疗，术后即发盗汗，时轻时重，腰腹部热，影响睡眠而来门诊就治。舌淡暗，苔白中略厚，脉沉细弦。既往史:高血压病、冠心病等。西医诊断:前列腺癌术后、焦虑抑郁状态待查，中医诊断:盗汗(阴虚内热)。治则:拟从阴虚邪伏治疗。方药:青蒿10 g，炙鳖甲(先煎) 30 g，生地15 g，盐炒知母10 g，牡丹皮10 g，桑叶15 g，地骨皮10 g，川牛膝10 g。7剂，水煎服，日1剂。
2014年3月7日二诊:盗汗十去八九，舌淡暗苔白，脉弦细。效不更法，继以上方加生百合15 g,7剂水煎服善后，并嘱其放松心态，切莫动怒。
按语:青蒿鳖甲汤出自《温病条辨》，该病例虽不属温病范畴，然其证机要点却有相似之处。患者年事已高，阴液本虚，加之外科手术亦可携外邪入里伏于阴分，故阳气入阴则助长邪热，阳加于阴谓之汗，而发身热、盗汗。方中鳖甲咸寒，直入阴分，滋阴退热;青蒿苦辛而寒，其气芳香，清热透络，引邪外出。两药相配，滋阴清热，内清外透，共为君药。即如清·吴瑭自释:“此方有先入后出之妙，青蒿不能直入阴分，有鳖甲领之入也;鳖甲不能独出阳分，有青蒿领之出也”;生地甘寒，滋阴凉血;知母苦寒质润，滋阴降火，共助鳖甲以养阴退虚热，为臣药。丹皮、地骨皮，泄血中伏火，为佐药。桑叶《本经》云:“可止汗”，亦为京城四小名医魏龙骧老先生经验心得，诸药合用，共奏养阴透热之功。
4 、便秘
李某，男，85岁，初诊日期:2015年4月8日。主诉:排便困难1年。现病史:近1年来如厕时间逐渐延长，排便无力，大便性状细而不干，伴身倦乏力，食后腹胀，体型微胖，每日因便不畅而烦恼。舌淡暗边剥体胖苔白略厚，脉沉弦。曾用西药杜密克、双歧杆菌等疗效不着。既往史:糖尿病、高血压病、腰椎间盘突出症、前列腺增生症等。西医诊断:消化不良、肠道菌群失调;中医诊断:便秘(脾虚痰瘀)。治则:拟从脾虚气滞，痰瘀互结治疗。治法:健脾益气、祛瘀消痰导滞。方药:枳术丸加味，处方:生白术60 g，炒枳实20 g，荷叶6 g，莱菔子10 g，炒神曲15 g，酒大黄6 g。7剂，水煎服，每日1剂。
2015年4月17日二诊:大便较前明显顺畅，心情好转，余症改善，舌淡暗苔白略腻，脉弦细。考虑年迈肾气不足、血瘀日久，上方加肉苁蓉30 g，桃仁10 g,7剂，水煎服，每日1剂，早晚分服，并嘱其尽量固定每日排便时间，不要盲目强调血糖达标而过分节食。
2015年4月24日三诊:大便日1行且顺畅，精力体力有增，舌淡暗苔薄白，脉弦细。守原方，7剂水煎服，日半剂，并嘱其调整饮食结构，适当增强运动。
2015年5月1日四诊:排便基本正常，告知汤药可隔日服用并逐渐停药。
按语:《本草通玄》:“白术，补脾胃之药，更无出其右者……土旺则能胜湿，故患痰饮者，肿满者，湿痹者，皆赖之也。土旺则清气善升，而精微上奉，浊气善降，而糟粕下输”，生白术一专多能，实乃脾虚痰瘀便秘的要药。《药品化义》:“枳实专泄胃实，开导坚结，故主中脘以治血分，疗脐腹间实满，消痰癖，祛停水，逐宿食，破结胸，通便闭，非此不能也”。大黄《本经》记载:“下瘀血，血闭，寒热，破症瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏”，大黄酒制，祛瘀之力更强。荷叶，味苦、涩，性平，健脾升阳，此处有欲降先升之妙及调和诸药之功，《本草纲目》谓其:“生发元气，裨助脾胃”。诸药合用，切中脾虚气滞、痰瘀互结证机。
5、 讨论
恶性肿瘤是老年人的常见病，病情允许的情况下，手术仍为首选治疗手段，但多易出现术后并发、后遗症状，案1和案3分别为老年肺癌术后咳嗽、老年前列腺癌术后盗汗。李怡教授认为老年恶性肿瘤术后患者应以虚为本、邪实为标，主张补虚为主、祛邪为辅，案1治以补气养阴兼以理气清热，案3以养阴为主。冠心病相当于中医胸痹心痛范畴，其发病跟年龄呈正相关，李怡教授认为老年冠心病的主要病机为不通则痛，治疗应以祛邪为主，故案2治以化痰活血，但临床中不荣则痛亦属常见，关键仍在于四诊和参、辨证论治。老年人功能性便秘为临床常见病，给患者生活带来很大痛苦，李怡教授多从脾虚痰瘀入手调治，案4治以健脾化痰祛瘀。
以上老年病案有一个共性，患者往往已诸病缠身、多病共存，这也是当前老年病的突出问题，即老年多系统病症共患。多系统疾病出现于同一个体，常常一人兼有多种、甚至十数种疾病，这些疾病常相互独立又相互影响，从而使病情变得复杂[1]。多系统病症同时并见，导致临床证候虚实兼有、变化多端，这就需要对其综合论治，结合老年人的病生理、心理特点、饮食习惯等方面，在中医理论指导下，制定相应的综合调治方案。因此李怡教授提出了老年多系统病症中医综合论治的观点[2]，在上述病例治疗过程中，对患者进行情绪安抚、健康宣教，用药顾护脾胃、中病即止，衷中参西、以人为本，无疑不是综合论治的体现;李怡教授近年又强调对老年衰弱的整体评估，制定了《中西医结合老年衰弱评估量表》[3]，验之临床切合实际[4]。
参考文献
[1]刘海燕，朱博钰.周仲瑛教授心胃同治法治疗老年病经验[J] .中国中医药现代远程教育, 2017,15(13):69-71.
[2]李怡，宝.老年多系统病症中医综台论治的思考[J] .中华中医药杂志, 2013,28(9):2551-2554.
[3]乔琳琳，闫小光,黄飞,等，《中西医结合老年衰弱评估量表》的临床应用[J] .北京中医药, 2018,37(3):206-208.
[4]范婷，杨晓晖,乔琳琳,等.171例老年糖尿病患者中医证候特征与衰弱程度相关性的探讨[J] .世界中西医结合杂志, 2020,5(2):322-329.
