瓷贴面的牙体预备和应力分析及粘接剂技术

　　瓷贴面修复技术与传统的全冠修复技术相比，具有良好的色泽稳定性、极佳的耐磨损性、与牙龈组织有良好的生物相容性、磨除牙体组织少、耐腐蚀等优点。过去因为其修复后可能出现脱落、折裂、崩瓷、牙龈炎等问题，以及相对较窄的适应证，故在临床未能广泛应用。随着粘结材料和制作工艺的提高，现在瓷贴面修复已越来越广泛地应用于临床前牙美容修复。本文就瓷贴面的牙体预备和应力分析，以及粘结剂技术的应用做一综述，以供临床参考。

　　1 瓷贴面的牙体预备及应力分析

　　瓷贴面的牙面预备，利用硅橡胶引导或者深度指示车针进行唇侧牙体预备，相比传统的预备方法，可以提高牙体预备量的准确性和一致性，在进行切端预备时，这两种方法与传统预备方法相比没有显着性差异。实际上在利用硅橡胶和深度指示车针进行牙体预备时，牙体预备的量会稍微多些，可以通过改进定深沟车针深度为 0． 4 mm 等方法进行改善。一般瓷贴面唇面牙体预备量在釉质范围内 0． 5 mm，如果唇面预备量不足，会使被修复牙齿的唇侧过突;如果唇预备量过多，会导致更多的牙本质暴露，可能出现术后敏感并影响粘结效果。全瓷冠和金瓷冠牙体预备量几乎要磨除63% ～ 72% 的冠部牙体组织量，而瓷贴面和树脂粘结固位修复体是具有最少破坏性的预备设计，磨除接近 3% ～30% 的冠部牙体组织量。瓷贴面牙体预备只是全冠牙体磨除量的1 /4 ～ 1 /2。

　　通过磨去牙齿表层少量的釉质层，可以大大地提高粘结树脂的粘结强度。研究表明，牙体预备必须尽可能在牙釉质范围内，尽管现在的粘结剂对牙本质的粘结强度已经很高，但相对于牙釉质还是有一定的差距，对于大部分瓷贴面修复体来说，牙体预备至少应该在 0． 5 mm 以上。牙齿的切缘预备主要有 3 种形式:开窗型、对接型、包绕型。开窗型预备是牙体预备最保守的方法之一，开窗型预备后其美观性不好，尤其是牙齿有变色时效果更差。切端对接型和包绕型比开窗型好，对接型预备适用于磨耗或折裂的牙齿，包绕型预备适用于健康、正常、有足够厚度的牙齿。

　　牙体预备的几何形状和预备设计具有多样化，对修复体的最终成功有重要影响。开窗型能够抵抗轴向的低张应力或压应力，更好地容忍牙合力负担，其抗折性与未修复的牙齿相似。尖牙开窗型预备设计的抗折性高于腭侧包绕型预备设计，而中切牙、侧切牙的腭侧包绕型设计的抗折性高于开窗型设计。对于上前牙修复时，根据不同的牙位可选择不同的瓷贴面牙体预备形式。

　　瓷贴面修复后与未修复的牙体组织相比，抗折性大约减少 20%，靠近牙颈部容易发生折裂，复合树脂-牙体组织的粘结强度高于复合树脂-瓷层的粘结强度。Magne 等在有限元的环境下，复合树脂充填体的膨胀/收缩的负面效果能通过延伸贴面覆盖先前存在的牙间修复体上最小化。由于反复压缩状态导致复合树脂收缩，瓷块表现出较低的温度引导的张应力。Li 等在不同切端预备前牙瓷贴面三维有限元研究中指出，包绕型瓷贴面更好地容忍应力分布，而对接型设计更有利于复合树脂贴面，尤其是在前伸运动时候。

　　Hahn 等研究也显示，下前牙切缘非包绕型瓷贴面牙体预备的抗折强度与未预备的下前牙接近，与切端包绕型牙体预备相比具有更好的载荷力。瓷贴面牙体预备时，保存牙体组织越多，其载荷能力越强。尽管如此，切端包绕型瓷贴面的载荷最低值与切牙轴向咬合力相比是其 3 倍多。于海洋等采用三维有限元法，通过模拟正中牙合和前伸牙合应力加载时，结果显示，在模拟正中牙合咬合时，瓷贴面 3 种牙体预备方式的应力分布相近，但在模拟前伸牙合咬合时，对接型应力值最大，其次是包绕型，开窗型应力值最小。Aykor 等研究显示，包绕型牙体预备的临床随访成功率较高，分别为100% 和 99% 。包绕型牙体预备可使瓷贴面纠正咬合缺陷，重建正确的前伸运动引导，在行使对刃切割等功能时承受的是压应力，有利于预防瓷裂。

　　Kyle 等体外研究评价了压铸瓷贴面预备型和剩余牙齿结构的抗折裂的效果，实验结果显示，使用腭侧短斜面边缘设计，相比肩台终止线设计，明显增加了负荷失败率。

　　Tariq 等研究复合树脂基牙支持的 3 种材料的瓷贴面，对两种不同预备方式的折裂模式下的负荷失败率进行比较，结果发现预备型并不影响瓷贴面负荷的失败率。刘晶莹等采用 Meta 回归分析研究不同牙体预备与瓷贴面成功率的关系。结果发现，不同的制备方式不是瓷贴面成功率的显着影响因素。
　　
　　2 瓷贴面粘结剂的应用

　　全瓷材料具有良好的半透性，全瓷修复体的最终颜色不仅与瓷材料本身有关，还受到基牙和粘结剂颜色等因素的影响。瓷贴面修复成功与否主要取决于树脂-瓷界面以及树脂-矿化牙体组织界面的粘结效果。因此，选择能够有效酸蚀瓷的材料十分重要。瓷酸蚀和硅烷耦联剂这两种新技术联合使用，处理瓷贴面表面，其与粘结树脂的结合强度比普通酸蚀处理后粘结强度大大增加，从而为瓷贴面粘结就位提供更广阔的使用空间。粘结面的处理是影响瓷和树脂的首要因素。有研究报道，在临床上使用酸蚀剂和硅烷耦联剂都能提高贴面的粘结强度，但酸蚀剂起主要作用，采用酸蚀贴面和使用硅烷耦联剂的方法提高贴面的粘结强度，保证了贴面的粘结力。

　　何惠明等研究结果表明，非遮色树脂粘结剂对两种全瓷材料的色度值无影响，提示临床上粘结全瓷修复体时，应针对全瓷材料的不同透性选择粘结剂。有学者研究了7 种不同色度的树脂粘结剂，结果发现对贴面最终颜色均没有显着影响。即使是运用了不同色度的树脂粘结剂，薄的瓷贴面不能遮住下面牙本质的颜色。联合运用遮色瓷也许能够提高最终的配色效果。瓷贴面牙体预备应尽量控制在釉质内，Friedman指出，瓷贴面脱落和微渗漏现象产生的主要原因之一是牙本质暴露。在牙体预备牙本质必须暴露时，保持良好的粘结，尽可能保存牙釉质，以获得最大的粘结强度，预备边缘应该在釉质范围内。李潇等研究了牙本质湿粘结，5 种粘结系统在牙本质粘结界面均有良好的渗透，没有发现粘结界面和粘结材料分离的情况。双重固化粘结剂由于转换程度和色泽稳定性较差，所以理化性能并不理想，这种粘结剂主要适用于贴面唇侧瓷层非常厚(＞ 2 mm) 和选用了不透明的瓷贴面的病例。但有学者认为，粘结剂和材料的老化过程影响了全瓷贴面的颜色，至于双固化或光固化对颜色的长期稳定性并没有差异。

　　综上所述，全瓷贴面的牙体预备方式是否影响瓷贴面的力学性能，以及选择不同粘结剂都会对瓷贴面的修复效果产生影响。因此，临床选择瓷贴面治疗方案时，应综合考虑，以达到最佳美学修复。