0 引言
深龋是临床上常见的牙体牙髓病之一，因龋坏达牙本质深层，治疗过程中，即使应用保护牙髓的盖髓剂也会出现治疗失败的病例。失败病例患者会在数日内或数月内因牙疼就诊。本文就近几年来临床出现的失败病例就其主诉，检查，诊断，处理等方面做一分析并浅谈治疗体会如下。
1 临床资料
1.1 一般资料。自 2010 年至 2013 年，我科收集深龋治疗病例 1460 例，含失败病例 55 例，失败病例中患者：男 21例、女 34 例，上下磨牙 46 棵、前磨牙 6 棵、前牙 3 棵。55例患者的平均年龄大约是 43 岁。
1.2 出现以下三种情况视为治疗失败
1.2.1 26 例病例因冷热刺激疼 , 自发疼，阵发疼等就诊 , 其中 11 例男性患者，牙位是后磨牙 , 以上、下颌第二磨牙远中龋洞多见；15 例女性患者，磨牙 12 颗，前牙 3 颗，临床检查患牙冷诊明显疼痛 , 叩疼轻微 , 以急性牙髓炎或慢性牙髓炎急性发作收治病人。
1.2.2 19 例为充填体脱落的患者再次充填治疗后出现咬物疼，不敢用患侧咀嚼，或有热刺激疼，几日甚至几月后症状不见好转来医院就诊，其中 7 例男性患者和 12 例女性患者均发生在后磨牙，临床检查患牙叩疼较明显，冷诊迟钝，热诊敏感，x 光片示：根尖区未见明显异常。打开牙髓腔探及部分牙髓坏死或根髓疼痛。临床以残髓炎收治患牙。
1.2.3 10 例患者自述患牙补后咬物酸疼，遇冷风刺激疼，临床检查：患牙冷诊刺激疼痛，冷风吹试亦疼痛。刺激去除，症状即消失。患者治疗后一周左右就诊。其中男性患者 3 例，发生在前磨牙颈部龋坏；女性患者 7 例，前磨牙 3 颗 , 磨牙4 颗 . 患牙多是唇颊侧牙颈部龋坏。以牙齿敏感症收治患者。
2 分析与治疗体会
2.1 患牙确诊为深龋的准确性。如果患牙深龋近髓，患者否认牙疼病史，仅仅是牙有洞要求充填。这种患牙在备洞过程中，有的人牙敏感，有的人牙不敏感。有的人敏感强烈，有的人不强烈。在患牙其它症状缺如的情况下，我们对患牙不敏感和感觉不强烈的患者应该考虑到慢性牙髓炎和牙髓部分坏死的可能性。慢性牙髓炎牙髓未暴露，髓腔呈闭缩状态时，龋洞底部会探诊敏感，易误诊为深龋；慢性牙髓炎在牙髓暴露长久后会形成牙本质桥，为一层不规则的钙化组织，其下方是密集的白细胞浸润，以及成纤维细胞和胶原纤维增生，使炎症局限，象是一个“安全筏”,使得牙髓可以长时间抵御并延缓广泛性的破坏[2],患牙平时无明显症状。我们不难理解这种患牙的患者说不出牙疼史。对于磨牙的远中邻面龋坏，特别是第二和第三磨牙，由于术区的视野及患者的开口度的原因，使我们不能仔细清楚的判断洞底的情况。加上磨牙个别的髓室角高，距离龋洞底近，使得牙髓易被感染。
本组失败病例 55 颗患牙中后磨牙为 46 颗，占较高比例（83.6%）。牙髓炎一旦误诊为深龋，充填治疗数日或数周内会因牙疼就诊，也就形成了慢性牙髓炎急性发作。对于患者的“有过一次轻微的自发性隐疼”、“仅仅一次咬物不适”我们应该引起重视。与患者沟通，告知患者龋洞深度，及深度龋坏常有的症状，如嵌塞食物疼、冷热刺激敏感等；告知患者深度龋坏一般能引起牙髓组织的修复性反应[1],起到保护牙髓的作用，患牙无症状可能是患者抵抗力强而牙髓健康；患牙无症状也可能是患牙慢性炎症或牙髓部分坏死；告知患者患牙补后若出现明显牙疼及时就诊。
2.2 充填物脱落的患牙再次充填治疗失败原因。曾有充填体的患牙由于修复体边缘渗漏，通过牙体微细结构牙本质小管，细菌可能感染牙神经[1].曾有的充填史因为去腐备洞、机械性刺激，产热，还有对窝洞的干燥过程会使牙本质小管内容物产生影响，近而刺激牙神经[2].各种窝洞清洁剂和酸蚀剂的使用，会加大牙本质小管的开口，增加牙本质的通透性，造成牙髓损伤[2].曾有过充填史的患牙，由于多方面原因患牙可能感染牙神经。若患者自述无牙疼史，我们会以为牙髓尚属健康，行间接盖髓治疗。补后患牙咬物不适，不敢咬物，或者出现其它牙髓发炎症状，前来就诊，我们才知道治疗失败。
在临床操作中，对于有充填脱落病史的患牙，除了向患者详细询问患牙以往补牙的时间，次数及充填物脱落的时间等病史外，我们应该仔细检查患牙洞底情况，看有无穿髓点，洞底处牙本质的颜色，质地如何；用探针探查牙本质的敏感情况。谨慎进行一次性盖髓树脂补牙，减少深龋治疗失败。
2.3 患牙的敏感症。对于患牙治疗后咬物酸痛，冷风刺激疼，能明确指出患牙，患牙症状疼痛尖锐、短暂，应考虑到患牙敏感症的可能。牙齿敏感症成因涉及两个因素：①牙本质小管口的开放产生疼痛的传导。 ②由于微环境的改变，牙髓周边神经纤维疼痛阈值降低[2].患牙在咀嚼时产生的压力，可能导致窝洞所及的牙本质小管液体流动，于是机械性的搅动牙髓内容物，间接地兴奋了其中游离神经末梢而引起酸疼[3].在患牙敏感症出现后，由于本症存在自发性脱敏过程[1],首先建议观察患牙，一段时间后若症状减轻，可不予治疗，若敏感症状不消退可对患牙脱敏治疗（临床应用 0.76% 单氟磷酸钠凝胶，在补牙材料周边的牙体表面反复涂擦 3 分钟）效果较好。敏感难以忍受者，磨除补牙材料，用玻璃离子粘固粉安抚。
2.4 年龄因素与性别因素。本组病例 34 例为女性，年龄多超过 35 岁，21 例男性患者中年龄多在 38 岁以下。本组 55例病例中 , 女性多于男性 . 女性平均年龄大于男性平均年龄。原因分析，随着年龄的增长，牙髓组织细胞成分减少，牙本质的修复力降低，一些经过反复操作、龋坏和充填物刺激的患牙预后较差[1].男性比女性更容易产生新牙本质[2],女性患者由于身体抵抗力相对较弱，牙齿的敏感性较强，造成治疗失败病例相对较多。
参考文献
[1] 樊明文 . 牙体牙髓病学 [M]. 第 2 版北京：人民卫生出版社2003:55;91;135;204;205.
[2] 林均棨 . 牙髓病学 [M]. 北京：人民卫生出版社 ,1998:36;40;43;61;258.
[3] 张举之 . 口腔内科学 [M]. 第 3 版 . 人民卫生出版社 ,1995:109.
