牙源性角化囊性瘤 （ 过去称角化囊肿 ）， 是口腔外科临床常见病 , 系来源于原始的牙胚或牙板残余 , 有人认为即始基囊肿 , 但不能解释角化囊性瘤也可以含牙 , 其内容角化物质也与始基囊肿多为清亮液体不同。多发生于青壮年 , 可发生于颌骨的任何部位 , 好发于下颌骨第三磨牙区及下颌支部[1].大型牙源性角化囊性瘤 , 行囊肿刮除术治疗 , 复发率高 （5%~62%）[2].对于范围较大的角化囊性瘤 , 手术切除后常造成大范围的颌骨缺损 , 常需立即植骨 , 进而导致创口愈合困难 , 术后颌骨外形改变及功能障碍 , 下牙槽神经损伤等后遗症。而且手术难度大 , 费用高 , 基层医院开展困难。本科自 2009 年来采用囊肿减压成形术治疗大范围牙源性角化囊性瘤 , 待囊肿范围缩小后行二期手术刮除剩余囊肿 , 取得了满意的疗效 , 现报告如下。
1资料与方法
1. 1一般资料 2009 年 2 月 ~2012 年 2 月来本科就诊 , 影像学检查符合大范围牙源性角化囊性瘤患者 30 例。其中男17例， 女13例。年龄14~35岁， 平均年龄26岁。病程1~5年。上颌骨角化囊性瘤 4 例 , 下颌骨角化囊性瘤 26 例。5 例无明显临床表现 , 行牙科治疗过程中拍全口曲面片后发现。18 例病变位置颌骨明显膨隆就诊 , 拍全口曲面片及颌骨 CT 后发现。3 例为病变位置反复肿痛就诊 , 拍全口曲面片及颌骨 CT后发现。4 例为囊肿切除术后复发。上颌骨角化囊性瘤都位于上颌骨后牙区 （ 未与上颌窦交通 ）， 下颌骨角化囊性瘤位于下颌骨磨牙区至升支部 , 均为单侧单发。术前查体颌骨有不同程度膨隆 , 扪之有乒乓球及牛皮纸样改变 , 穿刺可抽出淡黄色或褐色液体。12 例患者均采用“颌骨囊肿减压成形术”治疗。
1. 2治疗方法 30 例患者均收住院治疗。入院后详细采集病史 , 仔细查体并完善相关辅助检查后择期在手术室行“颌骨囊肿减压成形术”.手术采用口内切口 , 切口在囊肿壁唇颊侧最薄处 , 在囊性病变表面开窗 , 范围约 1.5 cm×2.0 cm,局部打开骨质及囊壁 （ 切除囊壁送病理检查 ）， 引流出囊液 ,大量盐水冲洗囊腔。后以油纱条纱团填塞开窗口。术后 1 周撤出纱团 , 请修复科医生协助制作并佩戴塞制器保持引流口通畅。出院后嘱患者每餐后及睡前用 10 ml 注射器接细导尿管 （ 导尿管质地柔软 , 末端光滑并有侧面开口 , 易进入囊腔 ），吸取生理盐水或温开水冲洗囊腔数遍。塞制器一直戴用 , 每天睡前用牙刷刷清表面的食物残渣。术后每隔 1 个月复诊拍全口全面断层片检查囊腔变化及骨质修复情况。术后 18 个月 , 若囊肿完全消失者不需要二期手术 , 未完全消失者可行二期手术刮除缩小的囊肿 , 手术方法同常规小范围颌骨囊肿切除手术。
1. 3疗效评价标准 依据囊肿缩小的程度及骨质膨隆及面型恢复情况评定治疗效果。显效 :囊腔缩小至原大小 30%以内甚至完全消失 , 骨质膨隆消失 , 面型正常 ;有效 :囊腔缩小至原大小约 60%~30%, 病变位置骨质膨隆明显缩小 , 面型基本正常 ;无效 :囊腔缩小不足原大小 40%, 病变位置颌骨骨质膨隆无明显变化 , 面型无明显改善。总有效率 = 显效率 + 有效率。
2结果
30 例患者均配合良好 , 能坚持佩戴塞制器并每日冲洗 ,定期复查。其中 4 例于术后 3 个月复诊复查曲面断层片时即可发现囊腔有明显缩小。14 例在术后 6 个月 ~1 年查曲面断层片时囊腔有明显缩小。至术后 18 个月 , 显效 24 例 , 其中13 例患者囊性瘤完全消失无需二次手术 , 11 例患者囊腔直径为 1~2 cm, 行二期手术刮除剩余囊性瘤 , 24 例患者骨质恢复良好 , 颌骨膨隆基本消失 , 面型恢复良好 , 两侧对称。有效 4 例 , 缩小至原大小 50%, 长径 2~3 cm, 骨质略有膨隆 , 行二期手术刮除剩余囊性瘤。无效 2 例 , 囊腔范围缩小不足30%, 骨质膨隆无明显改善 , 建议采取其他手术治疗。总有效率为 93.3%.术后 1 年复诊 , 无复发患者。
3讨论
3. 1传统治疗方法的缺点 大范围颌骨牙源性角化囊性瘤 ,其治疗难度较大。单纯刮除囊性瘤极易复发且有恶变可能。
有学者主张囊肿摘除术 + 拔牙 + 颌间固定术 + 囊肿区颌骨切除术 + 植骨术等 , 但有可能造成颌骨病理性骨折及损伤邻近血管神经束等重要组织器官[3].手术难度大 , 手术费用高 ,基层医院难以开展。并且术后给患者造成面部外形改变 , 咀嚼功能下降 , 供骨区副损伤 , 下牙槽神经损伤后唇部感觉功能障碍等 , 生活质量明显下降。传统保守的治疗方法是局部囊肿刮除 , 磨出周围部分骨壁并用石炭酸或 Carnoy 液等化学试剂处理骨面 , 但术后其复发率仍然较高[4].
3. 2囊肿减压成形术的原理 颌骨角化囊性瘤的囊壁是由复层鳞状上皮及纤维结缔组织构成 , 上皮细胞不断坏死脱落于囊液中并且分解 , 使囊液渗透压增高 , 吸收周围的水分 ,囊腔内压力增大 , 又压迫囊壁引起上皮细胞坏死脱落 , 如此循环不止 , 渗透压逐渐增高 , 压迫吸收周围骨质。破骨细胞吸收骨质 , 囊腔不断增大 , 囊液中的其他一些物质如前列腺素等也参与了周围骨质吸收。经开窗引流后 , 囊腔内外的压力保持平衡 , 在颌骨的功能活动状态下 , 囊肿外周骨新生 ,颌骨形态改建 , 囊腔逐渐缩小 , 外形得以恢复。
3. 3囊肿减压成形术的优点 该手术无需全身麻醉 , 手术方法简单， 基层医院可开展。手术创伤小， 不破坏健康骨组织，无需移植自身其他部位骨组织 , 患者痛苦小。术后不遗留面部瘢痕 , 无咀嚼功能下降 , 无下牙槽神经损伤 , 患者生存质量高。费用低廉 , 减轻贫困患者经济负担。
3. 4囊肿减压成形术的缺点 疗程长 , 术后需长期佩戴塞制器并坚持自行冲洗。需患者积极配合治疗。个别患者治疗效果不理想。需严格掌握适应证 , 对于囊壁突破骨皮质 ,周围组织严重移位和颌骨严重变形的角化囊性瘤不宜使用本方法。
综上所述 , 囊肿减压成形术操作简单 , 对于较大的牙源性角化囊性瘤 , 只需切开一个窗口即可达到治疗目的 , 创伤小 , 费用低 , 患者术后生存质量高。作为治疗大范围颌骨囊肿的新方法值得在临床上推广。
参 考 文 献
[1] 邱蔚六 . 口腔颌面外科学 . 北京 :人民卫生出版社 , 2008:313-314.
[2] 孙江燕 . 口腔组织病理学 . 北京 :科学出版社 , 2011:202.
[3] 蔡明河 . 下颌骨囊肿开窗减压术的回顾分析 . 口腔颌面外科杂志 , 2009, 19（3）：187-188.
[4] 胡永杰 , 李思毅 , 徐立群 , 等 . 减压术治疗下颌骨大型牙源性角化囊肿的临床研究 . 中国口腔颌面外科杂志 , 2005, 3（4）：299-302.
