随着人类社会逐步进入老龄化,无牙颌患者数量不断增多[1].对无牙颌患者修复治疗的效果评价是一个复杂的问题.2012 年 10 月 ~ 2013 年 5月,我们对 20 例无牙颌患者行新义齿修复治疗,观察了其修复前后咀嚼肌功能及咬合状况变化.现分析结果,旨在为无牙颌患者义齿修复效果的评价提供依据.
1 资料与方法
1. 1 临床资料 研究对象为 20 例于 2012 年 10 月~ 2013 年 5 月天津医科大学口腔医院行全口义齿修复的无牙颌患者,其中男 12 例,女 8 例; 年龄 55~ 73 岁,平均 68. 6 岁.入选标准: ①缺牙导致咬合关系丧失,且前一副全口义齿( 旧义齿) 戴用时间为5 ~ 8 年,垂直距离明显降低; 要求全口义齿修复; ②患者身体及精神状况良好,颞下颌关节无明显不适,检查时无明显压痛; 可耐受新义齿修复治疗及相关检查; ③无颌面部外伤史、手术史及重大神经肌肉系统疾病.④患者知情合作并签署知情同意书.病例排除标准: 不符合上述任意一条者.
1. 2 新义齿修复 对患者行常规临床检查及治疗后完成全口义齿( 新义齿) 修复.采用二次印模法取功能性印模,利用下颌息止颌位测定并结合吞咽咬合法取颌位记录,上 架,排牙,完成总义齿.临床试戴,边缘系带及黏膜压痛点缓冲,采用 T-ScanⅢ数字化咬合分析仪结合咬合纸对全口义齿进行正中牙合调牙合,去除牙合 干扰点.
1. 3 咀嚼肌功能及咬合状态观察 于全口义齿修复前( 戴用旧义齿) 及修复后( 戴用新义齿) 行嚼肌功能及咬合状态检查.检查均于上午进行,由 2 位医师协同完成.检查室应安静、屏蔽、室温 20 ℃左右.
1. 3. 1 嚼肌功能检查 采用 DISA-2000M 双导神经肌电图仪行下颌姿势位( MPP) 及牙尖交错位双侧嚼肌功能检查.下颌姿势位指直立或端坐,两眼平视前方,不咀嚼、不吞咽、不说话,下颌处于休息状态,上下牙不接触时下颌所处的位置; 牙尖交错位指上下颌牙牙尖交错,达到最广泛、最紧密接触时下颌所处的位置.检查前将肌电图仪预热5 min,受试者左手腕放置接地导线,确定仪器和被检者都良好接地,避免交流电波从身体传入仪器对实验造成干扰.
嘱受检者反复紧咬牙,确定两侧嚼肌位置( 眶耳平面上,由外耳道上缘向前约 2. 5 cm,垂直向下约 6cm,下颌角前上方,反复紧咬牙时肌肉最紧张的部位) ; 75%乙醇脱脂棉球擦拭受试部位皮肤,干燥脱脂棉球擦干,使皮肤阻抗小于 20 kΩ,以增加导电性.观察指标: ①嚼肌电幅值: 包括下颌姿势位、牙尖交错位右侧嚼肌电幅值( RMM) 及左侧嚼肌电幅( LMM) 和.②咀嚼肌活动不对称指数( AsMM) :AsMM = ( RMM-LMM ) / ( RMM + LMM ) × 100% .重复测量 3 次,每次间隔约 40 s,取平均值.
1. 3. 2 咬合状态检查 检查前向患者讲解并指导其练习从下颌姿势位自然咬合到牙尖交错位.用圆规和钢尺分别测量新、旧义齿中切牙的宽度及长度并据此选择个性化传感薄膜.打开 T-ScanⅢ数字化咬合分析软件,将切牙宽度,患者姓名、年龄等基本信息输入数据库; 患者放松端坐于治疗椅上,双眼平视前方,下颌牙列与地面平行; 将传感薄膜固定在手柄上,旋入患者口内并贴于上牙列咬合面.嘱患者从下颌姿势位自然闭口做正中咬合至牙尖交错位,紧咬 2 s,重复 3 次,每次间隔 0. 5 min.记录咬合力中点心位置( COF,指下颌处于牙尖交错位时计算机瞬时记录的咬合力中心的标记点) 和双侧咬合力量平衡情况( 左、右侧咬合力占总咬合力百分比) .
1. 4 统计学方法 采用 SPSS18. 0 统计学软件行统计学处理.分析重复测量数据方差分析的比较新、旧总义齿的咬合力、咀嚼肌肌电幅值的差异,咬合力中心点位置的比较采用 χ2检验,P≤0. 05 为差异有统计学差异.
2 结果
2. 1 嚼肌功能 ①嚼肌电幅: 修复前及修复后咀嚼肌均有较弱的电位活动,但左、右侧咀嚼肌电幅无统计学差异; 与修复前比较,修复后于牙尖交错位最大紧咬时,左、右侧嚼肌电幅均明显升高 ( P ﹤0. 05) .见表 1.②AsMM: 修复后下颌姿势位左右两侧 AsMM 均稍有增加,在牙尖交错位最大紧咬时减小,但均无统计学意义.见表 2.
2. 2 咬合状态 ①COF: 修复后牙尖交错位时 COF位置趋于中央,双侧咬合平衡性增加; ②咬合力平衡情况: 修复前及修复后牙尖交错位咬合力平衡分布百分比分别为( 19.33 ±6.31) %、( 5.38 ±2.65) %,P ﹤0.01( t =10.578) .
3 讨论
无牙颌患者因咬合关系丧失需行咬合重建,建立正常 接触,使咬合关系与颞下颌关节、咀嚼肌等相协调,从而更好的恢复咀嚼肌功能.咬合关系的稳定与咀嚼肌功能密切相关[2],当咬合关系出现改变时,咀嚼肌功能将作出调整,如果此改变超过了机体所能适应的限度,肌功能则会出现异常.
肌电图作为研究神经肌肉系统功能的技术手段之一,在无牙颌修复治疗中的应用越来越广泛,可为全口义齿的疗效评估提供客观的依据[1].常用肌电检查有表面电极和针电极检查两种,表面肌电不能区分单个运动单位的电位,常以肌电幅值作为衡量指标[3].肌电幅值与参与运动单位数目及放电频率同步化程度有关,即参与运动单位数目越多,放电频率越同步,则肌电幅值越大.因此,肌电幅值变化可反映肌电信号强弱的变化,而肌电信号强弱与肌力大小有一定关系.对于咀嚼肌来讲,闭口过程是肌肉非等长收缩的过程,而紧咬过程是肌肉等长收缩的过程,可以认为紧咬时咀嚼肌肌电信号强弱与肌力大小呈正相关[3]; 咀嚼肌肌力恢复并行使功能与患者对义齿的适应程度密切相关[4 ~6].表面电极采集下颌姿势位及牙尖交错位紧咬双侧嚼肌表面肌电活动时,有较好的可靠性和可重复性[7],电幅值的大小可判断其肌力大小,从而判断患者对义齿的适应情况.
下颌姿势位是升颌肌群抵抗下颌骨本身的质量所保持的下颌位置,靠肌张力和下颌骨重力的平衡来维持,主要形成机制是升颌肌群的牵张反射调节[3].本研究结果显示,无牙颌患者在下颌姿势位时无论戴新义齿还是戴旧义齿嚼肌均有较弱的电位活动,但左、右侧嚼肌的电幅值无统计学差异,说明嚼肌在维持下颌姿势位发挥作用; 与费雪芬等[5]的研究结果相符.牙尖交错位是升颌肌产生最大功能的颌位,也是嚼运动重复性最好的位置.本研究结果显示,修复后牙尖交错位最大紧咬时左、右侧嚼肌电幅值高于修复前,表明修复后嚼肌肌力明显增强,嚼肌是产生咬合力的主要肌肉.Sierpinska 等[8,9]报道,25 例佩戴全口义齿 5 ~15 年者戴用新义齿后嚼肌电幅明显升高,本研究结果与其相符.AsMM 是判断某一状态下左右侧同名肌肉活动对称性的重要参数,指数越大,不对称性越高[3 ~5].AsMM 是肌肉关节协调性的评价指标之一,对修复效果的评价有重要作用.本研究结果显示,修复后下颌姿势位时左右两侧嚼肌 AsMM 稍增加,但无统计学意义.其可能原因为患者戴新义齿后下颌重量增加,改变了原有的平衡状态或者可能存在早接触和 干扰现象.而在牙尖交错位最大紧咬时,AsMM 稍减小,可能原因为初戴义齿时,上下颌咬合关系刚调磨至广泛的尖窝接触,双侧咬合接触面积基本对称,咬合位置尚处于比较稳定的状态; 即在正中咬合至紧咬的过程中,上下颌牙同时达到接触状态,且紧咬时双侧接触面积基本接近,因此 AsMM可反映双侧 接触面积的对称情况.
全口义齿的咬合不平衡往往会导致义齿的固位不良、咀嚼效率低下及咬合痛.而 T-ScanⅢ数字化咬合分析仪作为精确记录和分析咬合接触的计算机分析系统,其不仅可以记录咬合接触点的力量大小,自动计算出牙弓左右两侧咬合力的百分比,同时可记录各个咬合接触发生的时间顺序,因此可以对咬合接触情况作动态的定量分析[10 ~15].其可记录牙尖交错位时两侧咬合力的相对值,即左右两侧占总咬合力的百分比; 同时观察 COF 的位置.COF 是咬合力力矩的平衡点,COF 图标离椭圆中心点越近,说明两侧的咬合力越平衡; 而 COF 轨迹是咬合过程中咬合力中心点所经过的轨迹,有助于判断咬合力平衡的动态变化[16].
本研究结果显示,新义齿修复后牙尖交错位时左右侧咬合力百分比差值显着减少,两侧咬合力分布更趋近平衡,COF 基本趋于中央,即双侧咬合平衡性增加,达到了理想的、稳定的咬合状态,咬合力中心点轨迹明显缩短,这对维持咀嚼系统的功能具有重要意义.本研究病例较少,观察时间较短,得出的结论可能具有局限性,尚待以后进一步研究.
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