王伟明中医辨证治疗口腔溃疡经验总结

　　口腔溃疡是临床常见病多发病，是一种口腔粘膜局限性溃疡损伤，可发生在口腔粘膜的任何部位。以口腔的唇、颊、软腭或齿龈等处的粘膜，发生单个或者多个大小不等的圆形或椭圆形溃疡，边界清楚，周围粘膜红而微肿，局部灼痛，严重者影响进食及语言。

　　以复发性口腔溃疡为多见。西医认为，复发性口腔溃疡的发病常常和病毒感染、细菌感染、消化系统疾病及功能紊乱、内分泌变化、精神神经因素、遗传因素及免疫功能的变化等密切相关。口腔溃疡中医称“口糜”或“口疮”，口糜病名首见于《内经》。《素问气厥论》说: “膀胱移热于小肠，鬲肠不便，上为口糜。”溃疡只发生于口唇两侧者，称燕口疮; 若满口糜烂，色红疼痛者，则称为口糜。

　　1 病因病机

　　《诸病源候论·口舌疮候》中云: “心气通于舌，脾气通于口，热乘心脾，气冲于口与舌，故令口舌生疮也。”明确指出本病与心脾热盛有关。《脾胃论·阴病治阳阳病治阴》曰: “饮食失节，及劳役形质，阴火乘于坤土之中，皆先由喜、怒、悲、忧、恐为五贼所伤，而后胃气不行，劳役饮食不节，继之则元气乃伤。李东垣认为，阴火是由饮食不节，劳倦过度，七情郁结，起居不慎等脾胃之元气大伤，使寄居于心胆三焦的相火上乘所致，乃是源于中焦，起于下焦，系于上焦。脾胃气虚中气下陷清阳不升，火与元气不两立，则阴火乘之熏灼于上，从而导致口舌生疮。清沈金鳌《杂病源流犀烛·口唇舌病源流》云“中焦气不足，虚火上泛亦口糜; 服凉药不效，阴亏火泛亦口糜; 内热亦口糜。”《圣济总录》认为“口疮者，由心脾有热，气冲上焦，熏发口舌，故作疮也。又有胃气弱，谷气少，虚阳上发而为口疮者。”吾师认为，其外因平素调护不当，感受风热之邪; 或饮食不当，恣食肥甘厚味，过食辛辣刺激; 或口腔不洁，秽毒内侵。内因气血虚弱，久病体虚。心开窍于舌，心脉通于舌上; 脾开窍于口，脾络通于口; 肾脉循喉咙连舌本; 胃经循颊络齿龈，故无论外感、内伤，凡化热、化火者均可循经上炎，熏蒸口舌。病机总属火热循经上炎，熏蒸口舌。

　　2 治则治法

　　本病与上中下三焦均关系密切，源于中焦，起于下焦，系于上焦。实则泻之，虚则补之。实火则清热解毒泻火为主，以疏风、化滞、通腑; 虚火则补土伏火，土虚则阴火上浮，土厚则火自敛也。中土脾虚导致的“阴火”，不可单纯以寒制火，亦不可单以肾水伏制，犹如阴火不焚草木，而流金石，得湿愈焰，遇水益灼，唯以甘温保元之剂，以补为泻，以升为降，才可使阴火自降而复其位，即所谓“土厚则火敛”。同时，可内外兼治，中西医并举。吾师善用半夏泻心汤、六味地黄丸、清胃散、封髓丹等方药加减化裁，临床效果显着。

　　3 辨证治疗

　　3. 1 分清虚实主次 《内经》云: “虚者补之，实者泻之。”口腔溃疡个数较多，大小不等，可互相融合，基底灰黄色或深黄色，渗出物较多，周围充血明显，疼痛较重。口渴喜饮，口臭或口苦吐酸，多食善饥，唇红舌燥，或有鼻燥咽干，嚼痛咳嗽，甚则体温升高，全身不适，尿黄便干或便秘。患者每因便秘或过吃辛辣之品或因感冒而加重。治以清热解毒，泻火通便。实证热证为主，方用清胃散加减，常用方药: 石膏，升麻，丹皮，黄连，麦冬，熟地，连翘，金银花等。溃疡时发，色白不红，疼痛不甚，伴有腰膝酸软，脑鸣耳鸣，心中懊恼，五心烦热，大便干结，舌红，苔少，脉细数。虚证阴证为主，治法: 滋阴降火。知柏地黄丸加减。方药: 熟地、山萸肉、山药、茯苓、泽泻、丹皮、知母、黄柏。

　　3. 2 辨别寒热夹杂 素有胃热脾寒，寒邪格热于上，对于寒热错杂之口腔溃疡，表现为口腔溃疡反复发作，色红，灼痛，口臭，但平素不耐凉饮，怕冷，乏力，时有便溏。吾师从脾胃调理入手，采用健脾益气、清解之法，使脾气旺，运化复常，食、湿、实、火产生乏源，以治其本; 而通过清解胃热，泻心火，使火热之毒不再腐膜坏肉，以治其标。以半夏泻心汤，寒热平调，和胃降逆。方用半夏泻心汤加减，平调寒热，清上温下。常用方药，半夏、黄连、黄芩、党参、干姜、甘草等，既可清上，又可温下，调和寒热。

　　3. 3 善用补土伏火 吾师认为“土厚则火敛”，由脾虚阳陷导致的阴火，采用以补为泻，以升为降的方法，选用甘温保元的药物，才能使阴火下降而复其位。善用封髓丹，加用党参、扁豆、山药、白术等厚补脾胃以伏火。黄柏苦能坚肾，益肾水之不足，同时又能泄膀胱之相火，制阴水之泛滥，阳得阴潜，则龙火不至上腹，以甘草，砂仁水土合德，通三焦，纳津液，纳五脏六肺之精归于肾，同时又能温运脾土。辅周老中医认为: 甘草与砂仁相配伍，有补土伏火之效。根据辨证不同适当调整药味，使脾胃健，邪热虚火消，口腔溃疡愈合诸药相配，利用药物相反相成之作用，在甘寒药中反佐砂仁导上浮之阳气下行。

　　3. 4 巧于引火归元 引上越之火回命门，善用肉桂引龙雷火归元，牛膝引药下行，玄参清浮游之阳火，细辛清浮游之阴火。阳随阴藏，如果治法不当，滥用清火之法使阳气愈衰，滋阴之法使阴水更甚，无不使病情反复难愈。

　　3. 5 善于疏肝解郁 肝性如木，喜条达舒畅，恶抑郁，忌精神刺激，《素问·举痛篇》所说的“百病生于气也。”故肝疏泄正常则气机调畅，气血和调，人的精神愉快心情舒畅，若肝失疏泄则肝不舒，气机不畅，精神抑郁，出现郁闷不乐，抑郁难解或开泄太过，阳气升腾而上，则出现心烦易怒等，反之对过度的精神刺激，又常常是导致肝失疏泄的重要原因。所以有“怒伤肝”及“肝喜条达而恶抑郁”的论述。肝主疏绁，喜条达。现在的人，生活与工作压力都比较大，易犯肝脏。

　　肝失条达，则化火犯胃。现代医学认为，口腔溃疡与自身情志因素关系密切。吾师在辨证调护过程中，善于疏肝解郁，常用药物如，柴胡、白芍、合欢花、木香、郁金，补肝体，致肝用，疏肝理气，气顺则一身之气皆顺。

　　4 典型病例

　　李某，女，45 岁，反复口腔溃疡 2 年余，患者平素易口腔溃疡，溃疡迁延不愈，灼痛，口干，平素喜食热饮，食凉便溏，手足不温，每因情志过激加重，纳可，夜寐不安，多梦，大便日行 1 次，质偏稀，小便调，舌红苔白厚腻，脉弦细。西医治疗无效，遂来本院就诊，治以半夏泻心汤加减，药用: 半夏 9 g，黄连 9 g，黄芩 9 g，干姜6 g，党参15 g，山药15 g，玄参12 g，柴胡12 g，白芍 15 g，合欢花 15 g，夜交藤 15 g，肉桂 3 g，甘草 6 g，水煎 300 mL，分早晚两次温服，日 1 剂。加用锡类散外涂，服药 2 周，上述症状明显好转。后上方加减服药 1 月余以兹巩固。方中以半夏泻心汤平调寒热，党参、甘草、山药补土伏火，肉桂、玄参引火归原，柴胡、白芍、合欢花、夜交藤疏肝解郁。锡类散外用，内外同治，标本同举。

　　参考文献:

　　［1］沈经宇 . 补土伏火法治疗复发性口疮［J］． 上海中医药杂志，1995，( 2) : 35.
　　［2］周淑娟 . 口腔溃疡中医辨证论治［J］． 中国民族民间医药，2011，20( 15) : 98.
　　［3］辛爱芹 . 从李东垣阴火论口腔溃疡的治疗［J］． 山东中医杂志，2012，31( 5) : 361.