造成牙龈退缩原因是多方面的，常见病因有如刷牙方法不当、不良修复体的存在，局部解剖因素如牙齿排列不齐、牙龈过薄、不当的正畸治疗、咬合创伤因素存在、牙周炎等通常表现为牙龈形态美观较差、牙根暴露、牙齿敏感等。我们选择一些对于去除局部刺激因素仍无法恢复的牙龈退缩病例，采用冠向瓣复位术联合去上皮结缔组织移植术( CAF +CTG) 治疗取得一定效果，现报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料: 选择2009年3月 － 2012年5月在我院口腔科门诊明确诊断为牙龈退缩分度MillerⅠ、Ⅱ度的患者 26 例，因牙齿敏感和美学原因要求治疗的纳入本项研究中。Miller 牙龈退缩分度法: Ⅰ度指龈缘退缩未到膜龈联合处，邻面无牙槽骨或牙间乳头的缺失; Ⅱ度指龈缘达到或超过膜龈联合，但邻面无牙槽骨或牙间乳头的丧失; Ⅲ度指龈缘达到或超过膜龈联合，邻面牙槽骨或牙间乳头有丧失，位于釉牙骨质界的根方，但是仍位于唇侧龈缘的冠方; Ⅳ度指龈缘退缩超过膜龈联合，邻面骨丧失已达到唇侧龈退缩的水平。
使用 CAF + CTG 治疗例牙龈退缩病例中中切牙 8颗、侧切牙 5 颗、尖牙 13 颗、前磨牙 14 颗、第一磨牙 8 颗; MillerⅠ 度 27 颗，MillerⅡ 度 21 颗。用CAF + CTG 手术加盐酸米诺环素作根面处理治疗病例中中切牙 7 颗、侧切牙 5 颗、尖牙 12 颗、前磨牙 15 颗、第一磨牙 12 颗; MillerⅠ度 29 颗，MillerⅡ度 22 颗。
1. 2 选择标准: 无全身性疾病，依从性好; 经过牙周基础治疗后牙龈退缩无法恢复; 无活动牙周病; 全口菌斑指数和全口出血指数 ＜ 15% ( 每牙 4 个位点) ;口内牙龈退缩的患牙至少涉及 2 个区，每个区 1 ～ 3颗患牙且患牙均为天然牙、牙周附着丧失程度接近、无修复体、根面充填体。入选 26 例患者 14 例，男 12例，年龄 29 ～ 57 岁; 其中 3 例和 1 例女性患者既往有少量吸烟史，手术前 1 周、术后 1 年均未吸烟。将同一患者口内两病区作对照设计，其中一病区行CAF + CTG，另一病区采用 CAF + CTG 加盐酸米诺环素作根面处理治疗。
1. 3 治疗方法
1. 3. 1 术前准备: 完善口腔检查，拍 X 线全景片、牙片，确定软组织缺损的原因排除软硬组织炎症。使用牙周探针进行以下测量: 正中颊侧位点牙龈退缩的深度( Ｒec) ，正中颊侧位点探诊深度( PD) ; PD +Ｒec 计算临床附着水平( CAL) ，评估每项牙周参数时都以 CEJ( 釉牙骨质界) 作为参照点。角化组织宽度( KT) : 龈缘( GM) 与牙龈黏膜交界( MGJ) 间距离;解剖冠长度( IM － CEJ) : 切缘( IM) 与 CEJ 间距离; 牙体敏感( DH) : 有或无。术前 1 d 口服抗生素。
1. 3. 2 手术步骤: ①口外消毒、铺巾，口内消毒，局麻。②冠向复位瓣制备，做沟内切口，切口范围从患有牙龈退缩的牙齿，向近中方向和远中方向至少延伸一颗牙位。两侧做斜行减张切口翻梯形组织瓣，在牙间软组织做斜行切口，以便将手术区域牙龈乳头冠向旋转。使用骨膜剥离子翻组织瓣至膜龈联合界( MGJ) ，超过 MGJ 后，做水平黏骨膜切口增加组织瓣的活动性，解除肌张力，暴露牙根面，小心去除牙龈退缩区域附近的牙龈乳头的上皮，使得半厚 － 全厚 － 半厚瓣可以在无张力状态下冠向复位至牙齿 CEJ 以上位置。彻底刮治受植区的牙根面、刮净牙结石和炎性肉芽组织，做好根面平整。用小棉球蘸取盐酸米诺环素软膏适量涂擦根面 3min 后，生理盐水冲洗。③ 游离组织瓣获取，在距上颌前磨牙或第一磨牙腭侧龈缘约 2 ～ 3 mm 处硬腭上作一相应长度平行龈缘的切口至黏膜下，再在切口两端做同样深度的垂直切口，形成一门形切口，然后黏膜下锐分离掀起薄层半厚瓣，暴露其下的结缔组织，然后沿切口向深方至骨面切取结缔组织瓣，并用骨膜剥离器剥离结缔组织瓣至完全分离，获取结缔组织瓣。④游离组织移植，游离组织适当修剪，清除表面的脂肪组织后，尽快放置于受植区，将其覆盖于暴露的牙根面上; 要紧密贴合每一个牙根面，覆盖至 CEJ 以上 1 mm 位置，用 5 ～ 0可吸收线缝合将移植组织瓣缝合固定，使黏骨膜面朝向暴露的牙槽骨和牙根面。将组织瓣冠向复位，完全覆盖移植结缔组织，以 5 ～ 0 可吸收线或 4 － 0丝线缝合，上牙周塞治剂，缝合腭部供区切口完成手术。
1. 3. 3 术后护理: 嘱患者术后 1 周内进食软食，术后 3 周内避免术区刷牙，预防感染让患者口服抗生素持续 5 d，并给予呋喃西林漱口液含漱每日 2 次，每次含漱 1 min，给予口腔卫生指导。术后 7 ～ 10 d拆除牙周塞治剂和缝合线。
1. 4 效果评价: 术后 0. 5、1 年复诊时行 Ｒec、PD、KT、DH、CＲC 统计测量分析作为评估手术效果的客观指标。随访 1 ～1. 5 年。
1. 5 统计学方法: 使用 SPSS 19. 0 统计软件，计量资料以 x珋 ± s 表示，组间比较用 t 检验，计数资料比较用χ2检验，以 P ＜0． 05 为差异有统计学意义。
2 结果
CAF + CTG 法治疗 48 颗患牙术后 1 年达到完全根面覆盖的有 30 颗牙( 62%) ，CAF + CTG + 盐酸米诺环素治疗 51 颗患牙 1 年后达到完全根面覆盖的有 31 颗牙( 61%) ，两种方法术前、术后测量值 Ｒec、PD、KT 差异有统计学意义( P ＜ 0． 05) ; 即术后 6 个月两种治疗方法都取得同样有效的根面覆盖和临床附着水平的增量，手术区域牙龈外形、颜色和质地均十分美观，患者满意; 术后 1 年效果稳定，较术后半年复诊时情况牙龈仅有极少量的退缩。所有病例通过手术治疗均有效果，牙龈退缩及其相关症状都有改善，但仍不能达到百分百有效，完全根面覆盖率61% ～ 63% ，见表 1 － 2。但两种方法术后各变量相互比较差异无统计学意义( P ＞ 0. 05) 。术中是否使用盐酸米诺环素作为根面处理剂对手术结果无影响( P ＞0. 05) 。
3 讨论
有文献报道使用去上皮结缔组织移植手术治疗牙龈退缩，可获得新生牙槽骨、牙骨质和牙周韧带的再生，本项研究结果与其结论是相符。
游离结缔组织的成活依赖于血浆的扩散和随后的血管生成，移植组织覆盖于暴露牙根表面，还接触和依靠在邻近的结缔组织上，血管的生成则来自于这些邻近的组织、逐渐移植组织与邻近组织的血管建立循环通路。本项实验证实: ①移植物与受植床的大小形态一致，其稳定固定是上皮下结缔组织瓣成活的关键因素; ②术后覆盖根面的组织量受到无血管区大小的限制，缺损周围是否预备有充分的血管床和使用较厚的移植组织也是影响移植组织成活的关键因素。因此，在临床实践中我们将冠向复位瓣设计成半厚 － 全厚 － 半厚瓣，这样就可以保证移植组织有充分的血管床。此外在结缔组织瓣供区的选择上，因为一般上颌牙龈较厚，临床常选择上颌前磨牙区腭侧制备结缔组织瓣; 在获取结缔组织时只切取其固有层，因为黏膜下层富含脂肪组织，会对扩散和血管化起到屏障作用，因此在移植前应切除脂肪组织。此外，由于余留上皮可能会导致上皮囊肿，结缔组织中也不应带有上皮层。另外，通过本实验患者复诊观察发现，受植区牙龈厚度对术后龈瓣的退缩有一定影响，术区龈瓣越厚，手术后可获得根面覆盖的效果就越好。
龈上洁治和龈下刮治等基础治疗，是凭手感操作、不能直视，存在不能彻底清除炎性组织的可能。制备冠向复位瓣时翻瓣充分暴露根面，手术中对暴露出的根面进行平整的目的就是为了去除根面的细菌生物膜，减少牙骨质毒性、平整暴露牙根面的不规则凸起和凹陷，去除根面浅的龋损，有利于牙周组织的再附着。正因为我们有以上这些认识，并在本项实验中注重手术方法、技巧，这也是本项实验病例术后达到完全根面覆盖率较高的原因之一。
实验研究发现四环素族药物可使牙根面轻度脱矿，牙本质小管开放，胶原纤维暴露，促进牙周膜细胞在根面上附着、伸展和生长，对多种牙周致病菌具有抑制作用，还具有调节宿主反应、抑制结缔组织的破坏、阻断骨吸收、减少牙周损害、减轻术后炎症、促进创口愈合的作用，有利于牙周组织再生。牙周病治疗中联合局部应用四环素类药物对于手术后愈合效果良好，患者表现为术后术区炎症反应轻、牙周探诊不易出血、不易堆积菌斑、牙周组织愈合快，但对于最终手术效果牙龈覆盖情况影响不大。
通过临床观察发现，患者出现牙龈退缩往往是多因素造成的，临床中对选择口外牙周整形手术方法治疗牙龈退缩患者，手术之前要尽可能探寻造成牙龈退缩的病因并予以去除，实践证实了这也是保证手术成功的重要前提条件。本研究的这些患者虽然取得了一定的临床疗效，但随访时间较短其远期效果尚不肯定，如何进一步提高根面覆盖率、不能达到 CＲC 的原因是什么还需进一步探究。
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