牙痛为临床多发病，病位居高，邪客非浅，常法按风火、胃火、虚火治之，往往取效一般且易反复。近年来，笔者对牙痛包括急性牙髓炎、牙根尖周炎等证属实热者，着重清火理肝，自拟双石定痛汤内服治疗，疗效满意，现介绍如下。
1 病因病机
牙痛每因多食酒肉辛香，致胃肠积热或食滞湿热;或风邪袭扰，蕴热循经上蒸;或社会环境紧张，心理压力增人，操劳焦虑，郁而化火;或作息紊乱、痕寐失常，阴虚火旺。上述诸因由于脏腑关联，经络循环，荣损与共，皆可引起肝失疏泄、肝火升发、肝阳亢动，并夹胃火上攻，导致口齿热毒雍结，气滞血疲，不通则痛。
2 治则与方药
基本治则为清火理肝、比痛，另根据临床症状辨证给予清肝平肝、清胃泻火、凉血解毒、清热化疲 ,舒肝养肝、滋阴降火诸法。
双石定痛汤组成为:石决明(先煎)、生石膏(先煎)、生地黄、自芍各15一30g，夏枯草、连翘、郁金、牛膝各15 g，知母、陈皮各10g,黄柏、日一草各6g，细辛3g。方义:石决明、夏枯草、连翘清肝平肝、解毒散结;生石膏、知母清胃泻火;生地黄清热凉血、养阴生津;自芍、郁金、日一草舒肝养肝、缓急比痛;黄柏解毒，配生地黄、知母滋阴降火;牛膝引血下行;细辛散风比痛，合诸药降中有升，清中能透，因势利导;陈皮、日一草和胃调药。每日1剂，水煎服。虚火为卞者宜作加减，虚寒患者、孕妇等忌用。
辨证加减:若兼头痛日赤、血压升高，加猪笼草、钩藤(后下)、决明子;恶寒发热咽痛酌加金银花、岗梅根、贯众、薄荷(后下);而颊肿胀加皂角刺、桑自皮、丹参;齿蛆加水牛角(先煎)、牡丹皮、自茅根、仙鹤草;口疮，嫂黄可选土伏荃、竹茹、淡竹叶;烦躁易怒加龙胆草、自茨蘸;失眠加合欢皮、紫石英，后者甘温平肝、降逆安神，傍寒凉药不致温燥;便秘酌加玄参、积实、人黄、玄明粉(冲);苔腻黄者加川草解、绵茵陈、田基黄;疼痛重加三七、赤芍、露蜂房。
3 病案举例
陈某，男，52岁，干部,2011年12月23日初诊。卞诉:昨天冬至}丁进食炙膊发物引发右上牙人痛，彻夜难眠。现呈自发阵作右上牙痛，右而肿胀，微恶风寒，日赤龋红，口干口臭，烦躁焦虑，便秘尿黄，舌边尖红，纵向裂纹2条，苔黄，脉弦细数。证属肝胃火盛，风邪上犯，水万血热，乃虚实火并见。治宜清肝胃火，疏风比痛，滋水凉血。处方:石决明(先煎)、生石膏(先煎)、生地黄、自芍各30g，夏枯草、自茨蘸、郁金、皂角刺、虎杖、丹参、牛膝各15g，知母、竹茹各10g,黄柏、日一草各6g，细辛3 go 3剂，每日煎服1剂，并嘱劳逸结合、饮食戒口及调情志。服药1剂痛人减，而肿始消。复诊牙已不痛，咀嚼无碍，肿消便通，再予加减方3剂调理善后，随访无复发。
4 体会
牙痛势急者多见实火证侯，除疼痛难忍，尚可见咀嚼咬合困难、齿胀牙浮、冷热过敏、而肿口臭、烦躁、易激惹、不寐、便秘等临床表现，令患者坐立不安，严重影响饮食、言谈、情绪和社交活动。
4.1 理肝有助清胃泄火患者若平素嗜食燥热肥腻，则胃肠多热滞，水谷精微难以运化，土雍无以培木，致肝失条达。
胃火炽盛与肝胆郁热常勺_为因果，单向施治易顾此失彼。而重视理肝，于清热泄火之中投石决明、夏枯草、郁金、自芍等，清肝、平肝、舒肝、养肝并举，肝胃同清，可助肝刚柔相济，化解火毒，胃复和降。
4.2 理肝有助舒缓比痛牙痛是种不愉快的感觉，具有激动情感性质，儿乎不产生适应，令人焦躁，增强应激反应，降低痛觉I^}限，驱动、扰乱人的行为和思想情绪，这些均与肝之所卞密切相关。
肝为刚脏，体阴而用阳，卞疏泄、藏血，卞升，卞动，在志为怒，恶抑郁，卞筋喜柔，是人体气机枢纽、血运关键，司职精神情志活动的调控。牙痛可由肝失疏泄、郁火邪凑所致。而“七情之病必从肝起”，当精神受刺激，郁火动怒更使气血上逆、风阳上扰，加重疼痛。邪聚入络，每风疲热相搏，筋孪拘急，使痛难消除。用药重视理肝，并与清火等法相合，能调畅气机，舒筋通络，祛疲散结，泻火解毒，有助于舒缓紧张情绪，使情志活动和应激反应趋于稳态，消疼镇痛。
4.3 实火、虚火宜并治牙痛火盛则伤阴，阴伤火愈炽;睡眠受扰易虚火上炎;而肝阳亢动多阴虚在先，阳亢又能进一步损伤阴津，故虚火、实火常兼见。治宜兼顾两者，依两者卞次决定药之增删、侧重和分经应用。本方结构为复合式，药势多趋降，若虚火较显，因肝肾同源、金水相生，可出入女贞子、墨旱莲、天冬之类清金降火、滋水涵木，冀水足火自平。
