摘 要： 目的：探讨加速康复外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)在婴幼儿唇腭裂修复术中的应用效果。方法：选择2018年9月—2020年4月在汕头大学医学院第二附属医院接受唇腭裂修复术治疗的患儿200例，年龄6个月～3岁，美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级，按随机数字表法分为传统方法组(C组)、术前优化处理组(Q组)、术中优化处理组(Z组)、术后优化处理组(H组)和ERAS组，每组40例。每组患儿实施不同的麻醉方案。观察记录各组患者苏醒即刻及术后2、8、16、24 h时的生命体征、躁动评分(5点躁动分级法)、FLACC疼痛评分、术后24 h内补救镇痛、恶心呕吐及伤口渗血的严重程度等。结果：与ERAS组比较，其他组患儿术后各时间点的躁动评分和FLACC评分、伤口渗血严重程度、术后补救镇痛率均较高，住院时间较长，差异均有统计学意义(P<0.05)；与C组比较，Q组、Z组、H组患儿术后各时间点的躁动评分较低、伤口渗血严重程度较轻、住院时间较短，差异均有统计学意义(P<0.05)；与Z组和H组比较，C组和Q组患儿术后各时点的FLACC评分和术后补救镇痛率较高，差异均有统计学意义(P<0.05)。结论：ERAS能降低唇腭裂患儿术后躁动的发生率和伤口渗血的严重程度，减轻疼痛，缩短住院时间，有利于患儿的康复。
关键词 : 婴幼儿麻醉;唇腭裂修复术;加速康复外科;
Abstract： Objective: To investigate the application effect of enhanced recovery after surgery(ERAS) in children cleft lip and palate repair. Methods: From September 2018 to April 2020, 200 children who underwent cleft lip and palate repair in the Second Affiliated Hospital of Shantou University Medical College, aged 6 months to 3 years, American Association of Anesthesiologists(ASA) classification I-II. They were randomly pided into 5 groups: traditional method group(group C), preoperative optimization group(group Q), intraoperative optimization group(group Z), postoperative optimization group(group H), ERAS group, 40 cases in each group. Each group was given different anesthesia. The hemodynamic changes, restlessness score(5-point restlessness grading method),FLACC pain score, whether remedial analgesia is needed within 24 h after awakening and 2, 8, 16, and 24 h after the operation of the patients in each group, the incidence of nausea and vomiting and the severity of wound bleeding were observed and recorded. Results: Compared with the ERAS group, the restlessness score, FLACC score, the severity of wound bleeding and the postoperative salvage analgesia rate of the children in the other groups were higher at all time points after the operation, the hospital stay was longer, and the differences were all statistically significant(P<0.05). Compared with group C, children in group Q, group Z, and group H had lower restlessness scores, less severe wound bleeding, and shorter hospital stay at various time points after surgery, and the differences were all statistically significant(P<0.05). Compared with group Z and H, the FLACC score and postoperative salvage analgesia rate of children in group C and Q were higher at all time points after surgery, and the differences were all statistically significant(P<0.05). Conclusion: ERAS can reduce the incidence of postoperative restlessness and the severity of wound bleeding in children with cleft lip and palate, reduce pain,shorten the length of hospitalization, and help children recover.
Keyword： pediatric anesthesia; cleft lip and palate repair; enhanced recovery after surgery;
加速康复外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)是指在围手术期采取一系列经循证医学证据证实的优化处理措施，最大限度地减少手术应激及并发症，促进器官功能的尽早恢复，使患者获得更好的预后[1]。唇腭裂修复术是目前治疗唇腭裂畸形的首选方法，能够恢复唇鼻部的自然形态和鳄部的解剖形态，重建腭咽闭合功能，恢复语言功能，但患儿术后易出现伤口疼痛、创面渗血等并发症。为了促进患儿术后的恢复，减少各种并发症的发生，本研究探讨ERAS在婴幼儿唇腭裂修复手术中的应用。
1、 资料与方法
1.1、 一般资料
选择2018年9月—2020年4月在汕头大学医学院第二附属医院接受唇腭裂修复术治疗的患儿200例，年龄6个月～3岁，美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级，按随机数字表法分为传统方法组(C组)、术前优化处理组(Q组)、术中优化处理组(Z组)、术后优化处理组(H组)和ERAS组，每组各40例。排除标准：(1)体重超过或低于标准体重的20%;(2)合并其他先天性疾病；(3)术前评估为可疑困难气道；(4)有麻醉禁忌证或对麻醉相关药物过敏。本研究经汕头大学医学院第二附属医院伦理委员会审查批准，所有患儿家属手术前均签署知情同意书。
1.2、 麻醉方法
1.2.1、 术前处理
术前对ERAS组和Q组患儿家属进行充分的康复教育，详细介绍围手术期治疗的相关知识，准备绒布公仔、幼儿图书等婴幼儿喜好的玩物，通过聊天分散患儿注意力，缓解紧张、恐惧情绪，鼓励其积极配合治疗。术前禁食固体食物、牛奶(配方奶)、母乳的时间分别为8、6、4 h，禁饮2 h，术前2 h口服10%葡萄糖液3m L/kg。对其他组患者家属仅采取常规的术前谈话，术前禁食8 h，禁饮4 h。
1.2.2 、术中处理
各组患儿均采用气管插管全凭静脉麻醉。麻醉诱导：静脉注射丙泊酚4 mg/kg、芬太尼2μg/kg、阿曲库铵0.6 mg/kg，气管插管后行间歇正压通气。麻醉维持：瑞芬太尼0.1～0.2μg·kg-1·min-1+丙泊酚8～12 mg·kg-1·h-1泵注，手术结束前5 min停药。ERAS组和Z组术前5 min使用0.15%罗哌卡因0.5 m L/kg进行手术部位局部浸润麻醉，其余组不进行局部浸润麻醉。ERAS组和Z组监测体温，手术室温度控制在22～26℃、加温床褥及输液装置，消毒铺单3 min、温盐水冲洗创面，使患儿中心体温维持在36℃；其余组常规保温处理，未行体温监测。ERAS组和Z组应用Narcotrend监测麻醉深度，其余组不做麻醉深度监测。
1.2.3、 术后处理
ERAS组和H组手术结束前30min静脉注射曲马多1 mg/kg和酮咯酸氨丁三醇0.5mg/kg用于术后镇痛，术后8、16、24 h口服布洛芬混悬滴剂5 mg/kg，用于延续术后镇痛；其余组手术结束前30 min静脉注射曲马多2 mg/kg。ERAS组和H组手术结束前5 min静脉注射托烷司琼0.1 mg/kg用于预防术后恶心呕吐，其余组不做特殊处理。ERAS组和H组拔管后在达到离室标准的情况下尽早返回病房，以减少陌生环境带来的恐惧感，同时告知家长手术很成功，以减轻焦虑情绪；其余组不做特殊处理。ERAS组和H组术后完全清醒、吞咽功能恢复2 h后进食，其余组待完全清醒、吞咽功能恢复6 h后进食。
1.3 、观察指标
观察术后苏醒即刻及术后2、8、16、24 h的生命体征(心率、平均动脉压、呼吸频率及血氧饱和度)、FLACC疼痛评分(包括脸部表情、腿、活动力、哭泣状态及安抚情形5个项目，每项最佳为2分，最差为0分，共计10分：0分，放松、舒服；1～3分，轻微不适；4～6分，中度疼痛；7～10分，严重疼痛，不适或两者兼有)、躁动评分(5点躁动分级法，1分，睡眠；2分，清醒、安静；3分，激惹、哭闹；4分，无法安慰、不能停止哭闹；5分，躁动严重、定向障碍。其中1～2分为无躁动，3分为躁动，4～5分为严重躁动)，记录回病房后24 h内是否需要补救镇痛(FLACC评分≤3分为镇痛效果良好，>3分则静脉给予曲马多1 mg/kg)，术后24 h内恶心呕吐的发生率，术后24 h内伤口渗血的程度(轻度为1分，无须任何处理；中度为2分，嘱患儿进食冷饮；重度为3分，冰袋置于双侧颈动脉处冰敷)，记录患儿的住院时间。
1.4 、统计学分析
应用SPSS 19.0统计软件进行分析。正态分布的计量资料以表示，多组间比较采用单因素方差分析，计数资料以例数和百分率表示，组间比较用χ2检验或Fisher精确检验；以P<0.05为差异有统计学意义。
2 、结果
2.1、 一般资料比较
5组患儿性别、年龄、手术类型、手术时间等一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。
表1 患儿一般资料比较(n=40)
2.2、 术后各时间点生命体征比较
5组患儿术后各时间点的心率、平均动脉压、呼吸频率、血氧饱和度比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。
表2 患儿术后各时间点生命体征比较
1 mmHg=0.133 k Pa
2.3、 术后不良反应及住院时间比较
与ERAS组比较，C组、Q组、Z组、H组在术后伤口渗血严重程度较高、住院时间较长，差异均有统计学意义(P<0.05)；与C组比较，Q组、Z组、H组在术后伤口渗血严重程度较低、住院时间较短，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。
表3 患儿术后不良反应及住院时间比较(n=40)
1)与ERAS组比较，P<0.05;2)与C组比较，P<0.05;3)与Z组比较，P<0.05;4)与H组比较，P<0.05。
2.4、 术后各时间点躁动评分比较
与ERAS组比较，C组、Q组、Z组、H组在术后各时间点的躁动评分较高，差异均有统计学意义(P<0.05)，与C组比较，Q组、Z组、H组在术后各时间点的躁动评分较低，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。
表4 5组患儿术后躁动评分比较
1)与ERAS组比较，P<0.05;2)与C组比较，P<0.05。
2.5、 术后各时间点FLACC疼痛评分比较
与ERAS组比较，C组、Q组、Z组、H组在术后各时间点的FLACC评分和术后补救镇痛率较高，差异均有统计学意义(P<0.05)，与Z组和H组比较，C组和Q组在术后各时间点的FLACC评分和术后补救镇痛率较高，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3和表5。
表5 5组患儿术后FLACC疼痛评分比较
1)与ERAS组比较，P<0.05;2)与Z组比较，P<0.05;3)与H组比较，P<0.05。
3、 讨论
唇腭裂修复术是唇腭裂序列治疗的关键环节，目前主张该治疗过程在婴幼儿时期完成。相比成人，婴幼儿具有更加复杂的外科应激，传统围手术期管理措施所引起的机体应激损害更加严重[2]，因此，将ERAS有选择性地、正确地应用于婴幼儿唇腭裂修复术的围手术期管理中，具有重要的临床意义。
围术期禁饮禁食的目的是防止全麻手术过程中发生呕吐误吸，传统麻醉方案要求婴幼儿术前常规禁食8 h，禁饮4～6 h，术后禁食6 h,ERAS提倡术前禁食固体食物8 h，牛奶、配方奶6 h，母乳4 h，禁饮2 h，术后尽早恢复进食。麻醉前2h饮含糖液体能缓解患儿的口渴和饥饿，避免因饥饿哭闹而导致肠胀气，预防患儿脱水，降低术后胰岛素抵抗的发生率。研究表明，术前进食适量的流质不仅对麻醉误吸风险没有影响，而且可以刺激胰岛素敏感性，降低术后胰岛素抵抗，促进术后康复[3,4]。本研究缩短ERAS组和Q组患儿术前禁食禁饮时间，减轻患儿术前的口渴和饥饿，与其余组相比，并未增加呕吐误吸的风险。婴幼儿对于术后长时间的禁饮禁食耐受力差，早期进食有助于术后恢复并缩短住院时间[4]。本研究中ERAS组和H组术后尽早恢复进食，使患儿及早补充生理需要，减轻各种不适症状，同时早期进食温凉流质，使创口神经末梢的敏感性降低，减轻疼痛感。
唇腭裂手术切口位于唇鼻部或腭部，患儿术后易出现伤口疼痛，因疼痛而烦躁哭闹会牵连手术伤口，不仅加剧疼痛而且不利于伤口愈合。ERAS核心理念是实施及时有效的术后镇痛，减少手术应激反应，防止相应并发症的发生，从而加速患者的康复[5,6]。该理念强调镇痛药的使用时机是在疼痛爆发之前，通过不同机制、不同技术和途径干预多个层面的痛觉感知和传导，实现不同机制和镇痛方法的相加或协同，以达到完善的镇痛效果[7]。本研究ERAS组使用罗哌卡因切口局部浸润进行预防性镇痛，术后联合曲马多、非甾体类抗炎药进行镇痛，有效缓解了患儿术后24 h疼痛。其余各组由于镇痛模式单一，术后疼痛评分、镇痛补救率均高于ERAS组，证实了ERAS全程疼痛管理模式较单一模式的镇痛能更有效地抑制患儿的术后疼痛。
小儿全麻术后躁动发生率较高(12%～13%)[8]。术后躁动的原因很多，疼痛是其中较为明确的因素之一[9]。本研究ERAS组术后躁动评分均低于其余各组，说明有效的镇痛能减少患儿术后烦躁的发生率。Z组和H组术后各个时间点的疼痛评分均低于Q组(P<0.05)，但这3组术后各个时间点的躁动评分无统计学差异(P>0.05)，可能与Q组在围手术期对患儿及家属进行健康宣教有关。研究表明，术前与患儿家属进行有效的沟通，能使患儿家属科学地参与围术期护理，促进患儿快速康复。另外通过适当的哄逗有助于与患儿及家属建立信任，减轻患儿紧张、恐惧的情绪，降低术后烦躁的发生率[10,11]。
婴幼儿围术期易发生低体温，低体温会延长婴幼儿的术后苏醒时间，减弱其创伤愈合能力，抑制免疫反应，增加感染发生率[12]。本研究ERAS组和Z组通过加强各种保温措施，确保患儿在围术期保持相对恒定的正常体温，减少机体对低温的应激反应，降低并发症的发生率，有利于术后恢复。Weber等[13]的研究表明在静脉麻醉方面，Narcotrend是评价婴幼儿丙泊酚镇静程度客观而真实的指标，可以指导丙泊酚复合瑞芬太尼对麻醉深度的调整，减少丙泊酚的用量。本研究通过Narcotrend监测ERAS组和Z组患儿术中的麻醉深度，以使用较少的麻醉药物达到最佳的麻醉效果，提高麻醉质量，有效避免术中知晓、麻醉过深等不良后果。
ERAS组和H组使用托烷司琼预防术后恶心呕吐，术后恶心呕吐的发生率比另外3组低，但差异无统计学意义(P>0.05)。分析其原因可能是：(1)ERAS组和H组术后镇痛联合应用曲马多和酮咯酸氨丁三醇，减少了曲马多的用量，但加用了酮咯酸氨丁三醇和布洛芬，而酮咯酸氨丁三醇可导致恶心呕吐的发生。(2)ERAS组和H组采用单一用药预防策略，若能联合不同类型的抗术后恶心呕吐药物来阻断多种中枢神经系统受体，有望能增加预防效果，有待后续研究进一步验证。(3)本研究例数相对较少，有待后续扩大样本量进一步验证。
综上所述，ERAS通过术前、术中、术后的各项优化措施，减轻了患儿生理和心理的创伤应激，减少术后并发症的发生，缩短住院时间，提高围术期的安全性，有效促进婴幼儿唇腭裂手术的快速康复。
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