重大任务主要有战争行动与非战争行动两大类,平时所说的重大任务一般是指非战争行动.所谓非战争行动,就是使用武装力量处置战争以外的非战争事态的军事行动,或者是带有军事性而又不是战争的行动.非战争行动的主要表现形式有抢险救灾、武装戒严、防暴、平暴、平定叛乱等.军人在执行这些重大任务时存在着各种不可预知的危险因素,对军人的心理影响不可低估.这些难以预料的应激刺激更容易引发持续的精神紧张,进而导致各种应激障碍.因此,如何评估军人在遂行重大任务时的心理应激反应就显得非常重要.
1 评估原则
心理应激反应又称为心理应激障碍,在经历或目击灾难性事件后经常发生〔1〕.据国外资料统计,严重自然灾害后 4% 的人发生急性心理应激障碍( ASD) ,汽车事故幸存者中 13% 的人发生 ASD,身体经历重大创伤后 19% 的人发生 ASD,火灾、大地震后 25% ~33%的人发生 ASD,目击枪战后 33%的人发生 ASD,战俘和集中营幸存者中 50% 的人发生ASD〔2〕.军人在遂行重大任务中所出现的严重心理应激反应,统称为军事心理应激障碍.心理应激反应症状主要表现为生理和心理 2 个方面的变化.应激的生理反应通过神经系统、内分泌系统和免疫系统的中介途径对躯体各器官产生影响.对遂行重大任务军人心理应激反应评估的原则有〔3〕: 一是针对性原则.评估的目的要明确,试图评估的问题要事先确定,再根据目的选择适当的评估方法; 二是互补性原则.心理评估的方法有多种,每种方法都有自己的优点和缺点,在选择时要注意优势互补,不能仅靠单一的心理评估方法,而应该结合起来应用; 三是群体评估和个体评估相结合的原则.既要了解群体的应激状况,又要了解个体在群体测量结果中的位置,发现问题严重的个体要进行补充测评.
2 常用的评估工具
最理想的评估方式是对通过多种资料收集方法,如会谈法、行为观察法、实验室生理检查等方法和多种信息来源,如患者本人、同事、战友、班长、医生等,获得的多种信息资料( 认知、情感、个性、社会功能等) 进行综合分析、评价,以做出最为可靠的诊断和症状严重程度的评估.通常采用的是以精神疾病诊断系统为金标准,选择实施一种或几种心理测验为辅助的诊断评估方法.
2. 1 心理应激反应评定量表
2. 1. 1 霍姆斯-心理应激评定表 美国华盛顿大学医学院的霍姆斯( Holmes) 及 Rahe 对 5000 余人进行社会调查后,将日常生活变故( life crisis) 编制成《社会再适应量表》( SRRS) ,以生活变化单位( LCU) 为定量,共43 项,.SRRS 是对生活事件在整个人群中影响程度的评估,反映了对整个人群影响的平均水平.但量表指标简单,忽略了生活事件对个体的意义、个体的认知评价、事件本身对当事人情绪变化的影响,及年龄、个体特异性等方面的问题.
2. 1. 2 斯坦福急性应激反应问卷〔4〕国外已用于评估战争、洪水和地震中人员心理应激状况,量表主要包括 30 个条目,分别构成了分离症状、创伤事件再体验、对创伤事件的回避、焦虑或警觉性增高、社会功能受损等主要症状.
2. 1. 3 美国精神障碍诊断与统计学手册〔5〕诊断标准是: 具备至少 3 个分离症状、1 个创伤再体验症状、1 个回避症状和 1 个焦虑症状,这些症状至少持续 2 d,但不超过 4 周.该诊断标准由专业人员使用,常用作其他评估量表的金标准.
2. 1. 4 中国军人心理应激自评问卷〔6〕该问卷由10 个条目组成,反映个体的生理、心理或行为的异常反应,条目简洁、评定简单,不但平时可用于复查心理应激反应强烈的个体,而且对于重大任务中及时快速地发现应激反应强烈的军人具有重要价值.该问卷在国内已被广泛应用于军事演习、维和、抗震救灾等重大任务中心理应激反应患者的识别〔7-8〕.
2. 1. 5 明尼苏达多相人格调查表第二版 ( MMPI-2)〔9〕MMPI 是几十年来国际上广泛使用的人格测验量表之一.自 20 世纪 80 年代初开始,美国心理学家对 MMPI 这个已有半个多世纪历史的个性测量表进行了首次修订,并重新加以标准化.新修订的MMPI 简记为 MMPI-2,以区别于原版的 MMPI.自1989 年美国明尼苏达大学出版社正式推出 MMPI-2,美国以及其他国家的研究者、使用者对其作出了积极的反应,发表了大量的研究论文、应用报告及专着,得到国际社会的广泛认知.我国在应用 MMPI-2方面也进行了大量的研究和应用,并根据中国社会及人口特点,在全国各地分层取样的基础上进行了适当的修订,但针对我国军人的 MMPI 量表还缺乏深入的研究.
2. 2 心理应激反应的症状学评估 随着研究的深入,症状学评估在心理应激反应的评估方面显得越来越重要.心理应激反应在神经系统的调控下,通过 2 个对立而又相互作用的神经生物系统的动态平衡来调节自主神经系统与躯体内脏功能,即非特异性反应系统和特异性反应系统.根据应激的程度和时间、应激源的性质、个体认知评价、应对类型、内控或外控、防御反应、个人经验、遗传背景和情绪反应,2 大系统出现明显不同的兴奋效应〔10〕.通常这 2大反应系统在心理生理范围内相互协调,保持机体处在动态平衡之中,以维持机体正常的生理功能,这是保持心身健康的最基本条件.创伤后应激障碍是遂行重大任务军人心理应激反应较常见的一种形式,其临床表现多样,主要表现为以下 3 组症候群:
( 1) 重现以往创伤事件.如某些与创伤相关的事件可诱发噩梦、突然行为障碍或某种情感反应,自感以往创伤事件再次发生而惊恐不已等; ( 2) 逃避任何可引起创伤联想的刺激.如拒绝、害怕重返可引起创伤回忆的环境,无法回忆创伤时的某些重要方面,生活情趣消退,情感表达障碍等; ( 3) 持续性警觉性增高.如睡眠障碍,易发脾气,注意力很难集中,惊吓反应,自主神经症状如心悸、出汗、肌肉震颤、面色苍白等.在诊断标准中,最重要的一条是确定创伤应激的性质,包括当事者亲身经历、耳闻目睹危及生命或生理功能的应激事件,由该创伤应激诱发的惊恐、无助或严重惊吓等反应.
2. 3 心理应激反应的实验室生理、认知功能检查军人在遂行重大任务中出现的心理应激反应一般为正常的应激反应,也有少数人可能发生创伤后应激障碍( post-traumatic stress disorder,PTSD) ,实验室生理、认知功能检查对 PTSD 的评估有重要的参考价值.PTSD 有多种生理功能的特征性改变,如心率和血压增高、血和尿皮质醇浓度降低、淋巴细胞糖皮质激素受体数目增加、下丘脑-垂体-肾上腺轴负反馈增强、α-受体阻滞剂引发的惊跳反应增强、血小板5-羟色胺再摄取能力下降、事件相关电位 P100 及P300 对目标刺激反应的波幅降低和潜伏期延长等〔11〕.神经生物学研究认为,慢性应激可以导致神经递质系统及脑组织结构变化,从而引起诸如注意、记忆和学习等高级认知过程的损害.神经心理测验可以比较敏感地检测患者的认知功能损害程度,并提供关于患者的生活、社会功能,以及是否适于接受心理治疗等方面的信息.目前还不清楚这些生理功能的特征性改变和认知功能的损害是患有应激障碍后的继发结果,还是以遗传为基础的发病前危险因素,对患者血缘亲属的研究将有助于阐明两者间的因果关系.尽管上述指标更加客观,但由于在普通人群中变异较大,还没有一致的结论和确切的标准,难以应用于临床诊断.有研究认为急性应激障碍与其他精神疾病如焦虑症、抑郁症在症状上往往相互重叠,有些生理指标不能特异地识别应激后失常症状,但可作为评估应激障碍的重要参考指标.
3 军人急性心理应激反应评估的相关研究
关于军人急性心理应激反应评估的研究相对较少.军人作为一个特殊群体,有其特殊的生活环境、生活方式和使命任务,其心理应激也具有与其他群体所不同的特点.随着时代的发展,军人心理应激源体现出很强的时代性,相关的评定量表也应随时代变化而做出修订.此外,由于国情等方面的差异,不适宜直接引进国外量表来对我国军人进行测量.因此,要对军人心理应激源进行测量,建立具有良好信度、效度的量表是首要之举,该量表应唯一针对我国军人群体,所包含的应激源条目应能够反映军人主要或全部应激源,并能随时代和相关制度的变革作相应调整和修订.已经有研究注意到这一特点,并致力于发展针对军人急性应激障碍评估的各种量表.有研究者认为 MMPI-2 是目前测量应激反应常用的量表之一,MMPI-2 的附加量表中包含了 2个专门用于评估创伤后应激障碍的量表,即 Keane-PTSD 量表 ( PK) 和 Schlenger-PTSD 量表 ( PS) .此后的研究认为 PS 的确能够反映创伤事件造成的心理病理症状,而且更适用于社区中的没有治疗需求的人群.但实际上 MMPI-2 使用手册中 PS 量表的计分键与各研究者所使用的条目并不相同,这极有可能导致后续研究的不可比,因此建议在没有明确统一计分前,最好不要将研究结果应用于临床评估.
PK 量表由 Keane 等于 1984 年构建,他们对比了退伍军人中 60 名 PTSD 患者和 60 名非 PTSD 患者在MMPI 题目上的反应,筛选出 49 项差异显着的题目.以原始分 30 分为截断点,在训练样本和验证样本中的总符合率均达到了 82%.PK 量表的题目内容主要与情感混乱有关,包括焦虑、担忧、睡眠障碍、负罪感、抑郁等.PK 高分往往提示许多与 PTSD 相关的症状和行为: 包括强烈的忧伤情绪; 焦虑和睡眠障碍的症状; 负罪感和抑郁; 不必要或受干扰的念头; 害怕丧失对情感和认知的控制; 感到被误解和受虐待等.PK 高分的被测者不一定最近正经历着创伤,必须先由其他方法确定创伤的存在,而后才能根据 PK 得分判断应激失常症状的存在和严重程度.
多项研究应用 PK 量表对退伍军人 PTSD 患者进行评估,对照组包括正常人,物质滥用和其他精神疾病患者,PTSD 患者 PK 量表得分明显高于对照组.而以 PK 得分为依据的诊断符合率并不一致,通常比最初的研究低一些,最佳截断点在 8. 5 ~ 30 之间.
一般来说,用于区分正常人和 PTSD 患者比区分其他精神障碍与 PTSD 患者更有效.某些研究认为PK 对应激失常症状的鉴别比基础量表更为敏感.在对 MMPI-2 的应用实践中感到,还需要针对中国军人生理、心理特点作出相应的修订和完善.
目前,军人急性应激反应评估的研究方法主要是量表测量法和症状学评估,实验室生理认知功能检查的应用还不太广泛.应尽快建立衡量我国军人遂行重大任务心理应激反应评估的标准体系和干预方案,开展多层次深入研究,并注重结合多种研究方法,以求提高相关研究的实用性.
参考文献:
〔1〕 于泱,王真真,李权超. 急性军事心理应激障碍的应对与管理〔J〕. 中国健康心理学杂志,2010,18( 4) : 434.
〔2〕 CONSTANTIN C R,THOMAS J P,DIMITRA A P,et al.Early post-traumatic stress disorder in relation to acutestress reaction: an ICD-10 study among help seekers fol-lowing an earthquake〔J〕. Psychiatry research,2006,143:245.
〔3〕 王家同,苏衡. 军事应激障碍的评估与防治〔J〕. 心理科学进展,2006,14( 2) : 178.
〔4〕 CARDENA E,KOOPMAN C,CLASSEN C,et al. Psycho-metric properties of the Stanford Acute Stress ReactionQuestionnaire ( SASRQ ) : a valid and reliable measure ofacute stress〔J〕. J Trauma Stress,2000,13( 4) : 719.
〔5〕 AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION. Diagnosticand statistical manual of mental disorder〔M 〕. 4th.
Washington,1994: 429.
〔6〕 李权超,何英强,申国祥,等. 我国军人心理应激自评问卷的编制〔J〕. 解放军预防医学杂志,2003,21( 4) :256.
〔7〕 张婧,张倩,杜士君,等. 军事训练中官兵心理烦恼及应付方式解析〔J〕. 解放军医药杂志,2012,24( 9) : 64.
〔8〕 马强,宋康兴,杨雪,等. 519 名地震救援人员心理应激状况调查与相关因素分析〔J〕. 军医进修学院学报,2008,29( 4) : 249.
〔9〕 郭念锋. 心理咨询师 二级〔M〕. 北京: 民族出版社,2005: 204-212.
〔10〕 冯正直. 医学心理学〔M〕. 北京: 人民卫生出版社,2011: 162-164.
〔11〕 FOA E B,ROTHBAUM B O. Treating the trauma ofrape: cognitive-behavioral therapy for PTSD〔M〕. NewYork: Guiford,1997: 45-67.
