休克是临床常见急危重症,由多种病因引起,出现循环功能减退,组织器官灌注不足,最终出现重要脏器功能衰竭的病理过程.临床死亡率极高,且发病率逐年上升,尤其对于大于 65 岁的老年患者,预后更差,死亡率更高. 因此如何积极有效的纠正休克成为临床工作中的重点问题, 抗休克药物的选择则是抢救休克的重要一环. 研究表明, 参附注射液具有增强心肌收缩力和心排血量(CO)、升压、降低血黏度、改善微循环,以及降低冠状动脉(冠脉)、脑和外周血管阻力(SVR),增加其脑血流量的作用[1],在临床主要用于治疗休克和心力衰竭等急危重病, 但缺少临床证据. 笔者所在科室应用参附针治疗各种原因引起的老年休克, 取得较好疗效. 现报告如下.
1 资料与方法
1.1 病例选择 均符合诊断标准:(1) 有发生休克的诱因;(2)意识异常;(3)脉搏快超过 100 次/min,细或不能触及;(4)四肢湿冷,胸骨部位皮肤指压阳性(压后再充盈时间大于 2 秒),皮肤花纹,黏膜苍白或发绀,尿量小于 30 mL/h 或无尿;(5) 收缩压小于 10.64 kPa(80 mmHg);(6)脉 压小于 2.66 kPa(20 mmHg);(7)原有高血压者收缩压较原有水平下降 30%以上. 凡符合(1),以及(2)、(3)、(4)中的二项,和(5)、(6)、(7)中的一项的患者,即可诊断. 纳入标准:年龄大于 65 岁;剔除治疗 3 d 内死亡病例.
1.2 临床 资料 选取 2012 年 5 月至 2013 年 9 月于北京市朝阳区第二医院就诊的老年休克患者 35 例,男性 19 例, 女性 16 例; 年龄 65~98 岁, 平均 (75.45±8.72)岁;其中感染性休克 22 例,心源性休克 10 例,失血性休克 1 例,不明原因低血压状态 2 例;APACHEⅡ评分(24.15±12.67)分 .
1.3 治疗方法 所有病例均针对引起休克的原因给予积极对因治疗,补充血容量,尽快恢复循环血量,以平衡盐溶液和胶体液为主.配合氧疗及纠正酸中毒、电解质紊乱治疗,少数病例加用洋地黄制剂.保持呼吸道通畅,保持患者安静,避免过多搬动,保暖,吸氧,头和躯干抬高 20~30 °,下肢抬高 15~20 °.所有患者均根据病情,使用有创或无创呼吸机辅助呼吸,选择持续静脉应用适当血管活性药物升压治疗,包括去甲肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺等.所有患者每日应用参附注射液100 mL, 用 5%葡 萄糖注射液 150 mL 稀 释后静脉滴注,连用 3~10 d.
1.4 监测指标 所有休克患者自发生休克时为治疗前指标,经治疗 7 d 为治疗后指标. 应用心电监护仪记录心率、血压、血氧饱和度;每日记录出入量,血气分析,常规及生化等指标. 重点记录每日 6AM、12PM 两个时段血压. 其中治疗后休克得到纠正,但 7 d 后再次发生病情变化或死亡病例,纳入治疗有效病例组.
1.5 疗 效 标 准 显 效 :平均动脉压≥65 mmHg,收 缩压≥90 mmHg,尿量>30 mL/h,血氧饱和度(SaO2)>85%,外周循环改善, 皮肤粘膜由苍白冰冷转为红润温暖.好转:休克状况部分改善,血压回升,仍偏低,脉搏减慢,但仍>100 次/min,外周循环有所改善. 无效:休克状况无改善,甚至继续加重,病情继续发展恶化,加重、死亡.
1.6 统计学处理 应用 SPSS 13.0 统计软件. 数据以(x±s)表示,计数资料用 χ²检验,两组间比较用 t 检验.P < 0.05 为差异有统计学意义.
2 结 果
2.1 治疗 1 周后监测指标比较 见表 1. 治疗后收缩压、舒张压、血气分析 pH 值与氧分压(PO2)均 较治疗前升高(P < 0.05),心率(HR)、二氧化碳分压(PCO2)、BNP 均较治疗前下降(P < 0.05). 血白蛋白水平(ALB)较治疗前变化不大(P>0.05).
2.2 治疗 1 周疗效 35 例经治疗后,显效 20 例(其中心源性休克 7 例、感染性休克 10 例、失血性休克 1 例、低血压 2 例),有效 8 例(其中心源性休克 2 例、感染性休克 6 例),无效 7 例(其中心源性休克 1 例、感染性休克 6 例),总有效 28 例(80.00%),且心源性休克患者有效率 90.00%高于感染性休克患者的 72.73%(P<0.05).
3 讨 论
参附注射液是由红参、黑附片的提取而成,有效成分主要为人参皂苷及乌头碱, 经现代药理精工提取而制成的针剂. 研究证明[2-3],参附注射液能解除血管痉挛,改善微循环,增加组织血氧供应,对 α、β 受体均有一定兴奋作用. 参附具有改善心功能、 降低外周血管阻力,改善末梢微循环等作用,为治疗休克的常用药物之一.引起休克的原因很多,但均是人体对有效循环血量锐减的反应, 是组织血液灌流不足所引起的代谢障碍和细胞受损的病理过程, 补充血容量和改善微循环是抗休克的根本措施.本研究结果示,应参附注射液在休克患者的治疗中起到了升高收缩压、舒张压,降低心率,恢复有效循环血量,改善重要脏器微循环的作用.
心源性休克是由于心肌功能不全、 心输出量降低及外周阻力上升,不足以代偿降低的心输出量所致.研究表明[4-5]参附注射液对心肌缺血再灌注损伤有保护作用,具有保护心肌和防止心肌细胞破坏的作用.其机制可能是参附注射液能清除自由基, 抑制脂质过氧化物反应,提高心肌对缺氧的耐受性,改善心肌超微结构和能量代谢活力,减少心肌细胞的缺氧损害,减少心肌超微结构变化,从而降低了细胞外酶的浓度,增强了细胞对缺血的耐受性,对心肌细胞具有保护作用.也可能是通过调节 Bel-2/Bax 比值, 介导心肌缺血再灌注细胞凋亡而实现[6-7]. 动物实验表明[8],参附注射液对正常动物可引起微动脉管径扩大, 毛细血管交叉网点数增加,使血流速度加快.感染性休克早期体循环阻力下降,肺循环阻力增加,心排血量正常或升高,组织血流减少,氧代谢障碍;晚期则表现为缺血、缺氧、酸中毒、能量代谢障碍和心排血量下降, 可伴有有效血容量不足和心脏功能受损.因此,感染性休克时改善微循环及肺血管阻力,稳定血压,增强心脏收缩力,提高心排血量尤为重要. 本研究结果示, 参附注射液对心源性休克、感染性休克患者均有较好疗效,且对心源性休克患者有效率高于感染性休克患者. 可能与本研究均为老年休克患者,合并重症感染后,往往存在基础疾病多,多脏器功能不全,DIC 等情况,病情复杂等有关.
总之,参附注射液治疗老年性休克患者确切疗效,且无严重不良反应, 尤其在传统常规治疗及血管活性药物治疗效果不佳、而临床考虑减量或停药时,持续应用参附注射液可以收到良好治疗效果.
参 考 文 献
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[3] 夏永庆,苏建宏,余成敏,等. 参附注射液治疗休克 60 例疗效观察[J]. 现代中西医结合杂志,2004,13(6):782-783.
[4] 罗春年. 参附注射液治疗不稳定性心绞痛的效果评价 [J].中国当代医药,2010,17(18):61.
[5] 雷惠玲. 参附注射液治疗急性心肌梗死心源性休克临床观察[J]. 实用医技杂志,2004,11(6):893.
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[8] 蒋 杰峰. 参 附注射液治疗老年中毒性肺炎休克 48 例 [J].实用中医内科杂志,2004,18(1):73-74.
