随着人们生活水平的提高,急性心肌梗死(AMI) 在我国人群中的患病率也逐步上升,尤其是老年人群。因此,了解老年 AMI 的临床特点及影响预后的危险因素,对于提高老年 AMI 患者生存率具有重要的临床意义。本文主要就入院时影响老年AMI 患者住院病死率的相关因素进行分析,以期给临床提供帮助。
1、 对象与方法
1. 1 研究对象。 入选 2001 年 1 月至 2013 年 1 月住我院年龄≥65 岁的 356 例 AMI 患者为研究对象,根据出院生存与否分为病死组(45 例) 和存活组(311 例) ; 病死组男 32 例,女 13 例,平均年龄(77. 6 ±6. 7) 岁,存活组男 228 例,女 73 例,平均年龄(72. 8 ±6. 1) 岁。
1. 2 方法
1. 2. 1 诊断标准 AMI 符合 2001 年中华医学会AMI 诊断标准,高血压病符合1999 年世界卫生组织/国际高血压协会高血压诊断标准,糖尿病符合1998 年世界卫生组织糖尿病诊断标准。
1. 2. 2 研究方法 收集两组患者一般情况,既往史(吸烟、高血压病、糖尿病、陈旧性 MI、脑卒中等) ,伴随疾病(肾功能不全、贫血、高脂血症) ,心血管并发症[心源性休克、心力衰竭(KillipⅡ ~ Ⅲ级) 、室性心动过速(室速) 、心室颤动(室颤) ],化验指标(肌酸激酶及其同工酶峰值、入院时血清肌酐、血红蛋白、血脂) 。MDRD 方程估算肾小球率过滤(eGFR)。
建立数据库,分析以上临床资料及化验指标。
1. 3 统计学处理。 采用 SPSS 13. 0 软件包进行统计分析。组间采用 t 检验。计数资料采用% 表示,组间采用 χ2检验。在单变量分析的基础上将差异有统计学意义的变量进行 Logistic 逐步回归分析。
2、 结果
2. 1 临床资料。 单因素分析显示,两组间年龄,既往有糖尿病、陈旧性 MI 及脑卒中病史,入院时首发呼吸困难,伴随贫血、肾功能不全,并发心源性休克、心力衰竭、室速/室颤,入院时肌酸激酶峰值、肌酸激酶同工酶峰值、血清肌酐、eGFR、血红蛋白差异有统计学意义(均 P <0. 05) ,见表 1,2。
2. 2 Logistic 多元回归分析。 多因素回归分析显示: 年龄,既往有糖尿病及陈旧 MI 病史,并发心源性休克、心力衰竭、室速/室颤,入院时 eGFR 水平是影响老年 AMI 患者住院病死率的独立危险因素(均P < 0. 05) ,见表 3。
3、 讨论
本研究发现,年龄,既往有糖尿病、陈旧性 MI及脑梗死病史,首发症状呼吸困难,入院时伴随肾功能损害(血清肌酐升高或eGFR降低) 以及贫血,出现心血管并发症(心源性休克、心力衰竭、室速/室颤) 均与老年 AMI 患者住院病死率相关。而 Logis-tic 逐步回归分析表明,年龄、糖尿病及陈旧性 MI 病史,并发心源性休克、心力衰竭、室速/室颤,入院时eGFR 水平降低是影响老年 AMI 患者住院病死率的独立危险因素。这与笔者既往的研究结论相似。
国内外研究均发现,年龄是 AMI 患者死亡的独立危险因素。导致老年 AMI 患者住院病死率增加的原因很多: 例如老年 AMI 患者多合并高血压病、糖尿病和陈旧性 AMI; 心、肾功能差,冠状动脉多支病变,复杂病变多; 无明显发病诱因,症状不典型,延误诊治者多; 服用 β-受体阻滞剂和接受经皮冠状动脉介入治疗者少。
糖尿病患者发生 AMI 时的死亡率较非糖尿病者高 2 ~3 倍。蒋世亮等对 1 414 例老年 AMI患者分析后发现,糖尿病组患者住院病死率显著高于非糖尿病组(16. 5 % 对 8. 6 %,P <0. 01) ; 多因素回归分析显示,糖尿病是影响老年 AMI 患者住院病死率的独立危险因素。
导致 AMI 死亡的直接原因主要是泵衰竭及恶性室性心律失常,多见于梗死面积大且合并多种疾病的老年患者。谭静等对首次发生 AMI 且发病6 h 内入院的 263 例患者分析后发现,合并泵衰竭者多在 60 岁以上,且女性、入院时心室率快及合并糖尿病者多见。AMI 后恶性室性心律失常发生也是引起死亡的主要原因。本研究发现,心源性休克、心力衰竭、室速/室颤均是独立的死亡危险因素,其相对危险比分别是 17. 2、6. 7、5. 8。
肾功能不全是老年 AMI 患者常见的合并症,也是影响预后的独立危险因素。慢性肾功能不全患者存在多种病理生理状态,如高凝状态、高同型半胱氨酸血症、钙磷代谢异常、氧化应激、炎性反应、内皮功能障碍,其可加速动脉粥样硬化的进展。本研究也发现病死组肾功能不全的发生率明显高于存活组,eGFR 降低是影响老年 AMI 患者住院死亡率的独立危险因素。
总之,老年患者 AMI 临床表现多不典型,常同时合并多种疾病,预后不良,故应提高对老年人群AMI 临床特点的认识,早期诊断,早期治疗; 同时应积极评估各脏器功能,加强各种危险因素的综合管理,早期发现、治疗并发症,积极改善预后。
参考文献：
[1] 中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会,中国循环杂志编辑委员会. 急性心肌梗死诊断和治疗指南[J]. 中华心血管病杂志,2001,29(12) :710-724.
[2] Perrone RD,Madias NE,Levey AS. Serum creatinine asan index of renal function: new insights into old concepts[J]. Clin Chem,1992,38(10) : 1933-1953.
[3] 裴志勇,赵玉生,李晓英,等. 老年急性心肌梗死患者近期预后多因素分析[J]. 中国老年学杂志,2011,31(15) : 2830-2832.
[4] 朱冰冰,程训民,王磊,等. 高龄急性心肌梗死患者的临床特点[J]. 中华老年多器官疾病杂志,2013,12(3) : 184-187.
[5] 赵玉生,王士雯,吴兴利,等. 年龄及性别对急性心肌梗死患者住院期预后的影响[J]. 中华老年多器官疾病杂志,2003,2(3) : 196-198.
[6] Timoteo AT,Ramos R,Toste A,et al. Impact of age ontreatment and outcomes after acute myocardial infarction,particularly in very elderly patients[J]. Rev Port Cardiol,2011,30(12) : 897-903.
[7] 谭静,华琦. 中青年与老年急性 ST 段抬高心肌梗死患者的临床特征比较及近期预后影响因素分析[J]. 中国全科医学,2012,15(29) : 3354-3356.
