硬膜外血肿指位于颅骨内板与硬脑膜之间的血肿,多发于幕上半球凸面,在外伤性颅内血肿中具有较高的发病率,其形成与颅骨损伤有密切关系,患者多因头部过受外力直接打击,产生着力点处的颅骨变形或骨折,伤及血管所致,会明显影响患者正常的神经功能。颅脑创伤术后非手术区迟发硬膜外血肿也是临床术后的常见病症之一,严重影响患者的预后,及时诊断和治疗是解决问题的关键。我院选取2010-11—2012-12收治的颅脑创伤术后非手术区迟发硬膜外血肿患者52例,根据治疗方案分为行保守治疗组和手术治疗组,对比2组临床指征、治疗效果、并发症情况,现报告如下。
1、资料与方法
1.1一般资料
选取我院2010-11—2012-12收治的颅脑创伤术后非手术区迟发硬膜外血肿患者52例,年龄16~67岁,平均(40.1±13.7)岁;男33例,女19例。均符合颅脑创伤术后非手术区迟发硬膜外血肿的临床诊断标准,均有不同程度的意识障碍、瞳孔散开、对光反射消失等症状。排除患有其他心肺疾病、肝肾疾病、血液病、免疫性疾病、精神疾病、肿瘤疾病患者。致伤原因:交通事故伤30例,高空坠落伤19例,打击伤3例。受伤着力部位:顶部14例,枕部13例,额部6例,颞部11例,顶枕部5例,颞枕部3例。根据治疗方案将52例患者分为2组,26例行保守治疗为对照组,26例行手术治疗为观察组(开颅清除血肿患者19例,颅骨钻孔微创清除血肿患者7例)。2组性别、年龄、致伤原因、受伤着力部位等比较差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表1。此次研究已取得患者及家属的同意,且经医院伦理委员会通过。
1.2方法
颅脑创伤后患者先行手术治疗,术前给予甘露醇,行急诊开颅后清除血肿,硬膜外血肿可采用翻瓣开颅术治疗,硬膜下薄层血肿存在脑组织膨胀,实施去骨瓣减压术治疗,存在硬膜下血肿、脑内并硬膜下血肿,可在清除血肿后实施常规的去骨瓣减压术治疗,术后给予血肿残腔引流,给予患者抗感染、脱水和止血治疗。
术后非手术区迟发硬膜外血肿发生后,如果血肿很小,可采用保守治疗,继续给予抗感染、脱水和止血治疗。如果血肿很大,可根据具体情况实施二次手术,观察组开颅清除血肿19例,颅骨钻孔微创清除血肿7例。术后给予常规的支持处理,如脱水、止血、抗感染、营养脑细胞等。
1.3观察指标
术后非手术区迟发硬膜外血肿的发生时间(术后≤24h、>24~72h、>72h);术后非手术区迟发硬膜外血肿的发生位置(同侧、对侧);术后非手术区迟发硬膜外血肿的血肿量、治疗时间、治疗效果及并发症情况。
1.4评定标准
参考格拉斯哥预后量表(GOS)评分判断患者的意识情况,GOS评分的最高分为15分,表示意识清楚且恢复良好,有轻度缺陷但能正常活动。12~14分为轻度意识障碍,可独立生活,能在保护下工作,为轻度残疾。9~11分为重度意识障碍,虽然清醒,但日常生活需要照料,为重度残疾。8分以下为昏迷,0分为死亡。GOS评分越低,表明患者的意识障碍越严重。
1.5统计学处理
采用SPSS16.0统计学软件进行处理和分析,计量资料均采用x珚±s表示,采用t检验,计数资料使用χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。
2、结果
2.1．2组临床指征比较见表2。2组术后非手术区迟发硬膜外血肿的发生时间与发生位置比较,差异无统计学意义(P>0.05)。观察组术后非手术区迟发硬膜外血肿的血肿量明显大于对照组,治疗时间明显小于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。
2.2．2组治疗效果比较。见表3。观察组恢复良好率明显高于对照组,轻度残疾率、重度残疾率、病死率均明显低于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。
2.3．2组并发症情况比较见表4。观察组并发症发生率明显低于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。
3、讨论
硬膜外血肿是临床颅脑损伤术后的一种常见并发症,常发生于硬膜外腔内,发病率为颅内血肿的25%~30%,主要以急性发生为主,可合并其他类型的血肿,通常情况下硬膜外血肿发生于着力点及其附近,且伴有不同程度的骨折。骨折损伤脑膜中动脉导致硬膜外血肿占3/4,其次是损伤静脉窦、板障静脉、导静脉导致血肿,因而在治疗时可根据骨折线通过脑膜血管和静脉窦的部位判断血肿部位。硬膜外血肿开始为新鲜血液和血块,几天后血块液化并被逐渐吸收,周围有薄层肉芽组织形成,1个月左右形成肉芽包膜,内含血块液化之液体,混有柔软凝块,有的可机化成固体,此时保守治疗效果已不佳,应首选手术治疗。
颅脑创伤术后非手术区迟发硬膜外血肿是一种影像学上的特殊概念,是指患者头部外伤后首次CT检查未见到颅内血肿,而一段时间过后再次检查时才见到的颅内血肿,也可为清除颅内血肿一段时间后在不同部位再次发生的颅内血肿。急性颅脑损伤术后继发非手术区迟发硬膜外血肿的几率很高,也是神经外科手术中较为严重的一种,由于脑部受到了二次伤害和压迫,会明显恶化患者的病情,显著提高患者的疾病致死率、致残率,影响患者预后,因而需要针对患者的具体病症给予积极有效的对症治疗。
血肿较大的患者,手术治疗是首选方案,主要原因:颅脑损伤后患者会出现不同程度的昏迷,使原发性损伤呈现进行性加重,严重时可诱发脑疝,在发病早期给予有效的手术治疗可改善患者的症状,但易增加术后再次发生血肿的风险。
术后减压不要过快、过急,要科学合理控制颅内压。患者多为交通事故伤所致,属于减速性损伤和旋转性损伤的事件更多,可能造成对冲伤,患者一侧血肿清除后,可能在对侧继发迟发性血肿。如果术前CT检查显示血肿对侧有不同程度的颅骨骨折,或血肿对侧存在脑挫裂伤,为散在点状出血灶,伴蛛网膜下隙出血,术后要进行CT复查。如果患者血肿大,及早实施手术干预,尽早使用脱水剂降颅压处理。
手术治疗颅脑创伤术后非手术区迟发硬膜外血肿可短时间内消除病灶,明显减轻血肿诱发各种并发症的风险,对于改善患者的预后发挥重要作用。本文结果表明,观察组术后非手术区迟发硬膜外血肿的血肿量明显大于对照组,术后非手术区迟发硬膜外血肿的治疗时间少于对照组,说明手术治疗更加适用于血肿较大的术后非手术区迟发硬膜外血肿,可明显缩短治疗时间。观察组并发症发生率明显低于对照组,说明手术治疗颅脑创伤术后非手术区迟发硬膜外血肿安全有效,有助于改善患者预后。
