急性呼吸窘迫综合征患者的诊断与治疗

　　人们在享受物质生活的同时，各种各样的疾病也威胁着生活质量。急性呼吸窘迫综合征是指严重感染、创伤、休克等肺内外袭击后出现的以肺泡毛细血管损伤为主要表现的临床症状。急性呼吸窘迫综合征起病较快，患者多表现为呼吸频速、窘迫、进行性低氧血症，X 射线检查显示弥散性肺泡浸润。急性呼吸窘迫综合征是目前临床上最为常见的危重疾病，及时诊断和规范化治疗是关键。有相关报道显示，机械通气治疗是较为有效的救治手段，辅以对症处理，该病的病死率可明显降低。为此，作者对收治的 25 例急性呼吸窘迫综合征患者的临床资料进行回顾性分析，为该病的及时诊断和有效治疗提供帮助，报道如下。

　　1、 资料与方法

　　1.1 一般资料 选择 2012 年 3 月至 2013 年 6 月收治的急性呼吸窘迫综合征患者 25 例，其中男 16 例，女 9 例；年龄 27~85 岁，平均（54.0±3.7）岁。导致急性呼吸窘迫综合征原因为：大型手术后 7 例，多发性创伤 6 例，坏死性胰腺炎 5 例，重症肺炎 3 例，中毒 2 例，其他原因 2 例。所有患者均入住重症监护病房接受观察和生命体征监测，少数患者需要接受痰、血液、胸腔积液等细菌学检查。

　　1.2 诊断标准 所有选入患者均符合以下诊断标准：（1）存在造成急性呼吸窘迫综合征的原发疾病，例如肺内疾病、休克、急性胰腺炎等；（2）呼吸频率每分钟 30 次以上，端坐时病情越加恶劣；（3）低氧血症，动脉血氧分压（PaO2）＜6.6 kPa，吸氧无法改善；（4）胸部 X 射线片显示，肺纹理明显增多、边缘模糊；（5）肺动脉楔压（PAWP）≤2.39 kPa，排除左心衰竭。

　　1.3 排除 标准 （1）严重影响治疗的疾病或者并发症 ；（2）患者已经接受相关治疗且结果影响观察指标；（3）其余生理、心理状况，影响着判定和检测的指标；（4）心、肝、肾对药物的代谢产生影响；（5）排除 一些特征人群 ，如孕妇 、幼儿 、病情危急或精神病患者 ；（6）居住地较远，不方便后期随访等客观情况。

　　1.4 临床表现 25 例患者均有呼吸频率的记录 ，平均每分钟33.7 次，多数患者呈进行性增快现象，最快者可以达每分钟 61 次。除患者体温明显上升外，心率明显加快，实验室检查肺部有湿性啰音。

　　1.5 治疗 （1）原发病治疗及呼吸支持治疗：根据患病原因给予对症治疗，及时纠正休克、控制感染、解除气道阻塞等。必要时可以借助呼吸机辅助呼吸，吸氧浓度一般为 40%以上。机械通气主要通过其吸气末正压使得陷闭的支气管和闭合的肺泡张开，提高功能残气量。机械通气常伴随着并发症，常见的是气压伤。（2）维持血容量：创伤出血量比较多，所以治疗时首先要输血，输血量要控制得当，切忌过多，静脉滴注速度保持平稳。（3）使用肾上腺皮质激素：肾上腺皮质激素具有保护毛细血管内皮细胞，避免白细胞、血小板聚集形成血栓。同时起到抗感染、促进肺间质液吸收的作用。有学者指出，对于刺激性气体吸入、创伤性骨折导致的脂肪栓塞可以使用激素。对于 严重呼吸道感染者则禁止使用激素 。（4）纠正酸碱、电解质紊乱：重点是预防；（5）提供营养支持：急性呼吸窘迫综合征患者多处于高代谢状态，热量、高蛋白的及时补充极为关键，治疗期间可以采用鼻饲、静脉给予营养支持。

　　1.6 护理 机械通气可以强化呼吸道的湿度 ，运用蒸汽对其进行加湿，但应注意往湿化器中添加蒸馏水。将近端气道内的温度尽量控制在 32~36 ℃，同时保证患者吸入到体内的湿度保持在 65%~75%，从而满足和保证纤毛运动的生理需求。每天应定时给湿化瓶更换蒸馏水。对吸痰时机有一个正确的判断，采取非定时性的吸痰技术，从而进一步预防由定时吸痰而引起的例如气管痉挛、气管黏膜损伤等并发症，有效缓解患者疼痛感。另外，吸痰管的选择也十分重要，吸痰管的最佳外径应该不能大于套管内径的 1/2。

　　在进行正式吸痰之前，要给予患者吸入浓度为 100%的氧气，时间约为 1.5 min，直到患者的脉搏血氧饱和度、心率、血压恢复吸痰之前的水平，再将氧气浓度调整到正常水平。护士在为患者吸痰时要坚持无菌操作原则，控制手上力度，切忌由于用力过度而使患者受伤。吸痰时，吸引负压不能大于 6.55 kPa，吸痰时间不能超过 20 s。在呼吸机环路的最低位上设置集水瓶，从而防止倒流入肺，并且要及时排出集水瓶中的冷凝水。

　　2、 结 果

　　25 例急性呼吸窘迫综合征患者在及时诊断 、基本 治疗和抢救的基础上，14 例患者病情得到有效控制，恢复正常，救治成功率为 56.0%；11 例患者因多种原因放弃治疗，随访发现放弃治疗的患者全部死亡，病死率达 44.0%。

　　3、 讨 论

　　急性呼吸窘迫综合征是指肺内外严重疾病引发的以肺毛细血管弥散性损伤、通透性增强为基础，以肺水肿、透明膜形成和肺不张为主要病理变化，以进行性呼吸窘迫和难治性低氧血症为临床特征的呼吸综合征。本组患者在及时诊断的基础上进行原发病治疗、呼吸支持、维持血容量、应用肾上腺皮质激素等规范化治疗，救治成功率达 56.0%，病死率低于 50.0%，说明上述规范化治疗手段是较为理想有效的方法。

　　治疗时作者将原发病治疗和呼吸支持治疗作为首选，因为这2 项是治疗急性呼吸窘迫综合征的关键，可以为患者的后续治疗提供宝贵的时间。该病治疗效果除了与抢救措施是否得当有关外，还与患者的原发病、并发症和呼吸治疗有着极为重要的联系。死亡患者中有 2 例死于呼吸支持治疗不及时，提示机械通气治疗是救治急性呼吸窘迫综合征至关重要的手段。原发病治疗时常使用抗生素、及时处理创伤等，同时辅以必要的护理，这些措施均是降低感染率的重要举措。感染也是导致急性呼吸窘迫综合征死亡的因素，本组 11 例死亡患者中有 3 例为严重感染。

　　急性呼吸窘迫综合征较为严重的并发症是肺内感染，所以，在术后要注意保持患者呼吸道的通畅。意识清醒患者应鼓励其咳嗽以及深呼吸，待病情得到控制、生命体征趋于平稳后即可下床活动，从而避免坠积性肺炎的形成。对意识障碍的患者应进行定期、定时的刺激吸痰，在吸痰之前进行听诊肺部湿啰音，并由下至上拍打患者的背部。让患者保持侧卧屈膝姿势，护士用食指或拇指于吸气终末稍用力向胸骨上窝的气道上挤压，与此同时稍微滑动器官以此来刺激患者咳嗽，接着用吸引器将痰液吸出来。

　　此外，由于细菌的吸入也有可能导致患者感染，因此，保持患者病房内清洁及空气新鲜十分必要，室内最佳湿度为 55%~75%，室内温度应控制在 23~25 ℃。同时，每天用消毒液对病房地面、床旁桌椅进行 2 次清洁与消毒，定时开窗通风，保持室内空气的新鲜。此外，还要严格执行病房的管理制度，由专门的门卫来看守病房，除相关医护人员外，禁止在非探视时间探视，并严格限制探视人数及探视时间。

　　总之，急性呼吸窘迫综合征的治疗关键是原发病和对症治疗，比如处理好创伤、及时找到感染源、针对病菌使用敏感的抗生素，避免炎症感染进一步损伤肺部等；更为急迫的是及时纠正患者的严重缺氧症状，为后续治疗赢得宝贵时间。治疗时需要避免出现呼吸道继发性感染和氧中毒等并发症，依照肺损伤的发病机制找出有效的药物治疗也是今后研究的重点。

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