影响老年肺炎患者病情的多种因素以血清白蛋白和前白蛋白为例

    老年人的肺部感染常导致严重后果，甚至威胁其生命。早期识别老年肺炎，对其进行正确及时和有效的病情评估，采取早期干预，并根据感染和病情的严重程度，采取有效的治疗方案就显得非常重要。目前评估肺部感染严重程度的常用的指标有血常规、C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）、血气分析、影像学检查等〔1〕。既往研究表明，血清白蛋白不仅有维持机体胶体渗透压和作为各种外源性和内源性物质的载体的作用，同时也反映了机体营养状态和基础疾病严重程度〔2〕。但其水平是否是老年肺炎患者病情及预后的独立危险因素，目前国内相关的研究较少。
   
    对象与方法。
   
    对象收集2008年6月至2011年9月我院急诊病区老蔡川奇等血清白蛋白和前白蛋白对老年肺炎病情的预测感染病例共175例。平均年龄（68.3±14.6）岁，其中男99例，女76例。肺部感染包括社区获得性肺炎、慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张、支气管哮喘并感染、肺脓肿等，同时排除严重的肝肾功能不全、恶性肿瘤、血液病、严重营养不良及其他部位感染性疾病。所有患者均经病史、详细的体格检查，并同时行肺部CT检查证实符合肺部感染诊断〔1〕。依据白蛋白水平分为低白蛋白组与正常白蛋白组，低白蛋白组白蛋白<35g/L,正常白蛋白组白蛋白≥35g/L〔3〕。
   
    研究方法
   
    患者入院后，在应用抗菌药物之前行血常规、生化、血清白蛋白、前白蛋白、PCT、CRP、血气分析等检查。其中PCT检测采用免疫荧光定量法（变异系数7%）；CRP检测采用免疫比浊法（变异系数3%~5%）。同时记录患者年龄、住院时间住院期间的各种并发症（如电解质紊乱、呼吸衰竭、胸腔积液、心功能不全、急性冠脉综合征等）。
   
    统计学方法
   
    应用SPSS18.0软件进行分析。计量资料数据先行K-S正态性检验，其中正态分布数据以x±s表示；偏态分布数据以中位数及四分位数间距M（IQ）表示。两组间数据比较符合正态分布采用t检验，偏态分布采用Mann-WhitneyU检验，计数资料采用χ2检验。相关性分析采用Pearson相关分析。多因素线性逐步回归分析血清白蛋白与年龄、性别、前白蛋白、PCT、CRP、并发症和住院时间等的关系。
   
    结果
   
    两组观察指标的比较其中≥60岁的患者137例，占78.3%;低白蛋白组年龄大于正常白蛋白组〔（70.0±14.0）岁（64.2±15.3）岁，P<0.05〕。低白蛋白组白蛋白及前白蛋白水平均显着低于正常白蛋白组，差异有统计学意义（P<0.05）。
   
    血红蛋白略低于正常白蛋白组（P<0.05）。合并的基础疾病主要为慢性阻塞性肺疾病、高血压、冠心病、心功能不全、糖尿病、脑血管病等。低蛋白组死亡4例，正常蛋白组死亡0例。老年肺炎患者低白蛋白组炎症指标〔4,5〕PCT与CRP均显着高于正常白蛋白组（均P<0.05），提示低白蛋白组肺部感染较正常白蛋白组严重。但白细胞总数两组比较差异无显着意义（P>0.05）。
   
    两组并发症发生率及住院时间124例肺部感染患者合并有低白蛋白血症，占70.9%.其中显着降低（<30g/L）有38例，占30.6%.低白蛋白组各种并发症病例数和发生率（贫血、电解质紊乱、呼吸衰竭、胸腔积液等及并发症≥3个）均显着大于正常白蛋白组（P<0.05）。肺部感染患者的平均住院时间〔6〕，低白蛋白组较正常白蛋白组有明显的增加（P<0.05）。
   
    影响老年肺炎患者病情的多因素相关与线性回归分析血清白蛋白水平与PCT、前白蛋白、血红蛋白成线性相关关系，血清前白蛋白与白蛋白、PCT、CRP、血红蛋白相关；且逐步回归分析表明，血清白蛋白水平及前白蛋白水平与PCT呈独立的负相关关系。见表3、表4.
   
    讨论
   
    血清白蛋白的主要生理作用是维持胶体渗透压和作为许多外源性和内源性物质的载体，是反映机体营养状态和基础疾病严重程度的指标之一。肺部感染合并低蛋白血症时，可影响肺组织的修复，加重胸腔积液，进一步损害肺功能，可引起机体免疫功能低下，增加二重感染机会〔7〕，使感染迁延不愈，最终加重老年肺炎患者病情，甚至导致死亡〔8〕。
   
    老年肺炎患者常因患病时蛋白摄入不足、发热导致分解代谢及消耗增加、肝脏蛋白合成减少〔9〕及从血管渗出增多〔10〕等，易出现血清白蛋白水平的下降。本研究结果也表明，血清白蛋白水平可能对老年肺炎患者病情严重程度有重要的预测价值。
   
    经相关及多因素逐步回归分析表明，血清白蛋白浓度与老年肺炎患者的血清PCT水平、并发症发生率及住院时间呈显着的负相关，证明低白蛋白血症是老年肺炎病情严重程度的独立危险因素。
   
    血清前白蛋白半衰期较短，约12h,在急性炎症、恶性肿瘤、肝硬化或肾炎时其水平明显下降，测定前白蛋白浓度对于了解蛋白质的营养不良、肝功能不全，比白蛋白和转铁蛋白具有更高的敏感性〔11〕。本研究发现大多数肺部感染患者血清前白蛋白均有不同程度的降低，与感染严重程度呈负相关；部分肺炎病人入院时血清白蛋白尚正常，但前白蛋白已经降低，这与炎症抑制白蛋白合成有关，同时也提示炎症引起的前白蛋白降低可能比白蛋白更敏感〔12〕。随着病情改善，前白蛋白也逐渐恢复正常。对于前白蛋白持续降低，尤其低于100mg/L病人，预后极差，本研究4例死亡病人均发现这种情况，这可能是由于患者感染严重，肝脏合成功能差，全身多脏器功能衰竭有关。
   
    因此我们认为前白蛋白水平的高低也可间接反映肺部感染的严重程度，同时由于前白蛋白半衰期较短，可能在评估病情方面比白蛋白更敏感，对于白蛋白与前白蛋白两个指标间比较还有待以后我们进一步研究。
   
    血清白蛋白和前白蛋白的降低是老年人肺部感染的常见并发症，治疗以积极控制肺部感染为主，同时给予营养支持，供给足够能量〔13〕，争取尽快恢复血清蛋白水平。但对于静脉输注白蛋白纠正低蛋白血症是否有利于感染的控制和减少并发症的发生率，目前国内外的研究还有争论〔14,15〕，有待今后更大规模的随机临床试验加以证实。
   
    总之，除了目前临床上常用的评估炎症水平的指标如血白细胞数、CRP、PCT等，血清白蛋白和前白蛋白水平在预测老年肺炎患者病情严重程度和预后方面可能具有更重要的价值，值得在临床中推广应用。

　　参考文献

　　1.中华医学会呼吸病学分会.社区获得性肺炎诊断和治疗指南〔J〕。中华结核和呼吸杂志，2006;29（10）:651-5.
　2.NumerosoF,BarilliAL,DelsignoreR,etal.Prevalenceandsignificanceofhypoalbuminemiainaninternalmedicinedepartment〔J〕。EJINME,2008;19（8）:587-91.
　　3.周继红.低蛋白血症对呼吸机相关性肺炎预后的影响〔J〕。陕西医学杂志，2009;38（1）:69-71.
　　4.石玉玲，廖扬.血清降钙素原在下呼吸道感染疾病中的诊断与应用〔J〕。中华医院感染学杂志，2010;20（1）:44-6.
　　5.刘珊珊，刘雪白，李翠萍，等.C-反应蛋白与血沉在老年肺部感染中的临床应用价值研究〔J〕。国际呼吸杂志，2009;29（24）:1481-3