感染性休克( septic shock) 及由此引发的多器官功能障碍综合征( multiple organ dysfunction syn-drome,MODS) 是重症监护病房患者的主要死亡原因之一。目前公认早期使用广谱抗生素及液体治疗在感染性休克集束化治疗中占有重要地位。早期充分的液体复苏可恢复感染性休克患者有效循环血量,改善组织灌注,纠正细胞缺氧,但液体复苏也会增加毛细血管的静水压,过多的液体输注会加重肺水肿,增加心脏前负荷,导致心衰。可见在感染性休克的液体治疗上临床面临两难的窘境,老年患者心脏储备功能较差,同时可能合并高血压、冠心病等基础心血管疾病,使这一矛盾更为突出。
有证据表明,65 岁以上老年脓毒症患者死亡的危险是 65 岁以下患者的 2. 3 倍。本研究通过观察54 例老年感染性休克患者液体复苏后不同时间乳酸( lactate,Lac) 、脑钠肽( brain natriuretic peptide,BNP) 、氧合指数( PO2 / FiO2,P / F) 、补液量及血管活性药物使用时间、28 d 生存率等指标,比较 FloT-rac / Vigileo 系统以及其结合被动抬腿试验( passiveleg raising,PLR) 与传统中心静脉压( CVP) 监测在老年感染性休克患者中液体复苏的疗效。
1 资料和方法
1. 1 仪器设备
应用心电监护仪( Philips InteliVue MP40) 监测患者的生命体征,置双腔静脉导管( 美国ARROW公司) 经颈内或锁骨下静脉穿刺,连续监测患者CVP 值,Allen 试验阴性后留置桡动脉置管,持续监测有创动脉压; 传感器连接经动脉波形分析仪( FloTrac/Vigileo 系统,美国 Edwards Lifesciences 公司) ,通过分析动脉压波形持续监测心排量( CO) ,每搏量( SV) 等血流动力学指标,同时监测中心静脉氧饱和度( ScvO2) 。液体复苏的过程中使患者充分镇静,将呼吸机的模式设为容量控制通气( CMV) ,将潮气量( VT) 、吸氧浓度( FiO2) 、吸呼比以及 PEEP分别设置为 10 mL/kg、50%、1 ∶ 2、5 cm H2O,GEM PREMIER 3000 床旁血气分析仪监测动脉血气及乳酸。
1. 2 一般资料
选取 2012 年 1 月 ~2014 年 3 月收治的 54 例老年感染性休克且需机械通气患者,均符合感染性休克的诊断标准,入选患者休克发病时间 <24 h。
排除标准: 有房颤、室上性心动过速及频发室早等心律失常、严重的主动脉瓣返流心脏病、终末期多脏器衰竭、晚期肿瘤以及入院后 24 h 内死亡的患者。54 例患者年龄≥65 岁,男性 34 例,女性 20例; 随机分为传统 CVP 监测组( CVP 组) 18 例,搏出量( SV) 监测组( SV 组) 18 例,被动抬腿试验( PLR) 组( PLR 组) 18 例,SV 均由 FloTrac/Vigileo系统监测。3 组患者在性别、年龄、入院 APACHEⅡ评分、SOFA 评分、P/F、Lac 及感染来源等指标的差异无统计学意义( P >0. 05) 。见表 1。
1. 3 方法 3 组患者均以生理盐水为复苏液体
起始液体复苏以 30 mL/kg 为目标 2 h 内快速输注,继而予滴定式输注。补液试验: 250 mL 生理盐水 10 min 内滴完。PLR 组: (1) 患者半卧位,床头抬高 45°,床尾放平; (2) 床头放平,协助患者抬高双下肢 45°,持续 1 min; (3) 恢复体位同(1)。
CVP 组: 液体复苏目标为患者的 CVP、平均动脉压( MAP) 、尿量、ScvO2分别达到 12 mmHg、65 mmHg、0. 5 mL / (kg·h) 、70% 及其以上[3]。SV 组: FloT-rac / Vigileo 系统监测 SV,依据每次补液试验前后SV 增加率,ΔSV = (SV补液试验-SV1) /SV1× 100% ,对患者进行液体复苏,目标 ΔSV ≤10%,同时MAP、尿量、ScvO2,目标同 CVP 组。PLR 组: 应用FloTrac / Vigileo 系统监测 PLR 过程中 SV 变化,ΔSV = (SVPLR-SV1) /SV1× 100% ,目标同 SV 组。
上述补液过程中如 CVP 组 CVP <12 mmHg,或 SV组、PLR 组 ΔSV > 10% 则继续液体复苏,并在30 min后继续评估; 反之,则限制补液 2 h,2 h 后再次评估,方法同前。如 2 h 液体复苏后,两组患者 MAP 仍持续未达标时,则运用血管活性药物去甲肾上腺素。除液体复苏方法不同外,3 组患者均同样接受感染性休克的常规治疗( 如早期广谱抗生素、保护脏器功能、强化血糖控制、镇静镇痛等)。血管活性药物停用指征为患者血压恢复至平时水平后维持递减至停用。本研究经过本院伦理学委员会的审核,所有治疗和观察方法都得到患者和家属的知情同意。
1. 4 监测指标监测液体复苏开始后 6 h 及 24 h 的乳酸( Lac) 、脑钠肽( BNP) 、氧合指数( PO2/ FiO2,P/F)及补液量,同时记录 3 组患者血管活性药物使用时间及 28 d 生存率。
1. 5 统计学处理
运用 SPSS 16. 0 软件包对所有数据进行统计学处理,用均数 ± 标准差( x ± s) 表示正态分布计量数据,组间比较使用 t 检验,率的比较用 χ2检验或Fisher 确切概率法,P < 0. 05 为差异有统计学意义。
2 结果
2. 1 Lac、BNP、P /F 及补液量3 组患者血浆 Lac 及 BNP 水平、P / F 及补液量比较见表 2。
2. 2 血管活性药物使用时间及 28 d 生存率3 组患者使用血管活性药物平均时间及 28 d生存率的差异无统计学意义 (χ2= 1. 074,P >0. 05) 。见表 3。
3 讨论
感染性休克时,血流动力学改变的基础是外周血管的收缩舒张功能异常,从而导致血流的分布异常,以高心输出量、低外周血管阻力和组织灌注不足为特征。因此,对感染性休克患者进行血流动力学监测与分析,根据检测指标的变化给予及时补液支持非常重要。长期以来,临床上多以心脏充盈压指标,如 CVP 和肺动脉楔压用于指导补液,但由于它们是通过压力代容积的监测指标间接反映心脏前负荷,故其受到心室顺应性、瓣膜功能、胸腔压力以及机械通气等众多因素的影响,无法准确预测容量反应性。FloTrac/Vigileo 监测技术是一种基于收缩期动脉压波形分析心排血量系统( arterialpressure-based cardiac output measurement,APCO) ,可以从外周任意动脉获得压力波形信号,并通过患者信息的自动调整实际的血管顺应性来取得相关的每搏量,只需普通动脉穿刺,无需通过热稀释法注射进行校正,具有微创、简便、迅速、准确及安全的特点,证据表明 FloTrac/Vigileo 监测系统与肺动脉热稀释法具有很好的相关性。本研究对比传统 CVP 监测,应用 FloTrac/Vigileo 系统监测SV 变化率指导液体复苏,根据补液试验增加心脏前负荷致心脏每搏输出量变化,预测患者心功能处于 Frank-Starling 曲线的位置,从而判断液体复苏治疗的反应性。本研究根据补液试验方法分为 SV组及 PLR 组,SV 组为经典补液试验,PLR 组通过被动抬腿试验( PLR) 模拟内源性快速补液,通过半卧位 45°、平卧和下肢抬高 45°,持续 1 min,增加心脏前负荷,如果患者心脏仍有储备能力,对补液有反应性,则 PLR 后亦会有 SV 的增加,约在 1 min左右达到最大效应。本研究对象为老年患者,其心脏储备能力较小,故需要更精确的容量管理。Slagt C 等认为,通过 FloTrac/Vigileo 系统监测 SV 变化率,是评估患者液体反应性的可靠指标。
本研究中,液体复苏后 6 h 各组数据结果提示通过 CVP 组指导老年感染性休克患者早期液体复苏时,因受到多种因素影响,导致早期补液量较多,如此充足的液体复苏并未给患者带来更多的效益,相反,因前负荷过多而导致 BNP 明显升高,心功能下降; 液体复苏后 24 h,这一效应得到放大,出现CVP 组氧合指数下降,提示心功能进一步恶化,左心前负荷升高致肺毛细血管渗出增多,从而影响肺部氧合功能。本研究中,28 d 存活人数 CVP 组偏低,提示预后不良,但由于样本量较小,3 组患者 28 d 生存率的差异无统计学意义。值得注意的是液体复苏 24 h,SV 组患者补液量及 BNP 高于 PLR 组,氧合指数较 PLR 组低,可能是因为 SV 组在充分液体复苏后,每次评估时仍至少输注 250 mL 液体进行补液试验,频繁的补液试验虽然单次液体量不高,但输注速度相对较快,且这些额外的液体累积起来,可能存在不必要的液体负荷,对患者心功能也造成一定影响; 而相对的 PLR 效应可逆,一旦 PLR 阴性,则立刻限制外源性补液,从而避免机体容量反应较差时不必要的补液。本实验采取改良 PLR,比普通PLR 可募集更多回心血量( 250 ~ 450 mL),敏感性更高,虽然最终的 28 d 生存率较 SV 组无明显差异,但在容量控制和心功能的保护方面似乎显现出一定的优势。
有报道指出,频繁运用 PLR 可能对患者右心室功能造成影响。Nickel 等研究表明右心功能独立影响血浆 BNP 的浓度。本研究中 FloTrac/Vigileo 系统在监测数据上不能提供右房压、肺动脉压和肺动脉楔压等参数,在评价患者右心室功能上有限制,且研究未对所有患者在治疗前后进行心脏超声检查,故无法比较 PLR 对右心室功能影响,但液体复苏后 PLR 组患者 BNP 数值较其他组患者低,提示在本研究中无明确 PLR 影响右心室功能证据,原因可能为样本量少或行 PLR 次数尚未达到频繁操作的标准,是否存在导致右心功能恶化等风险尚需进一步研究。
综上所述,在老年感染性休克患者的早期液体复苏治疗中,与传统压力指标 CVP 相比,FloTrac/Vigileo 系统应用功能性血流动力学指标实现了动态容量指标预测容量反应性,指导补液较精确,联合应用 PLR 模拟补液试验,可能对心功能的保护较好。
4 参考文献:
[1]徐佳宁,石源,陈丽芳,等. PICCO 容量监测及 CVP压力监测指导下的感染性休克患者早期液体复苏疗效比较[J]. 中国医疗前沿,2012 (14) : 1 -2.
[2]王新华,周荣斌. 老年脓毒症的免疫病理及临床特点[J]. 中华老年多器官疾病杂志,2010(4) : 374 -376.
