摘 要： 目的 探讨不同温度冲洗液治疗慢性硬膜下血肿（CSDH）的临床疗效，为CSDH的治疗方法术中冲洗液温度的选择提供依据。方法 本研究为前瞻性研究，根据随机数字表将2016—2018年入住该院的90例CSDH患者分为观察组和对照组，每组45例。两组均行YL-1型硬通道钻孔引流术，观察组给予低温（10 ℃）冲洗液予以交换冲洗，对照组给予手术室室温（20~23 ℃）下冲洗液交换冲洗，比较两组患者的并发症发生率、早期脑复张程度、血肿复发率等。结果 观察组患者术后第7天脑组织与硬膜之间的间隙为（2.38±0.81）cm，对照组患者为（2.85±1.26）cm，观察组早期脑复张明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后随访3个月观察组复发率观察组为2.22%，对照组为13.33%，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者术后头痛、急性颅内血肿、颅内积气发生率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。结论 YL-1型穿刺针硬通道钻孔引流术，术中使用低温冲洗液具有早期脑复张率好且复发率低的优点。
关键词： 血肿,硬膜下,慢性; 低温; 前瞻性研究; 硬通道微创穿刺;
Abstract： Objective To explore the clinical efficacy of different temperature flushing fluid in the treatment of chronic subdural hematoma (CSDH), and to provide basis for the selection of flushing fluid temperature during CSDH operation. To compare the clinical effects of different temperature rinses on chronic subdural hematoma (CSDH), and to provide evidence for the treatment of CSDH. Methods This study was a prospective study. According to the random table, CSDH patients admitted between 2016 and 2018 were divided into observation group and control group, with 45 cases in each group. YL-1 hard-channel drilling and drainage were performed in both groups. The observation group was given 10 ℃ flushing fluid to exchange flushing, while the control group was given flushing fluid to exchange flushing under operating room temperature (about 20-23 ℃). The incidence of complications, the degree of early brain reexpansion and the recurrence rate of hematoma were compared between the two groups. Results On the 7th day after operation, the gap between brain tissue and dura mater in the observation group was (2.38±0.81). It was less than that in the control group, which was (2.85±1.26). The early brain reexpansion in the observation group was better than that in the control group. The difference between the two groups was statistically significant. (P<0.05). The recurrence rate(2.22%) in the observation group was less than that (13.33%) in the control group during 3 months follow-up after operation. The difference between the two groups was statistically significant. (P < 0.05); There was no significant difference in the incidence of postoperative headache, acute intracranial hematoma and intracranial gas between the two groups (P>0.05). Conclusion Y1-type puncture needle hard channel drilling and drainage, low-temperature rinsing fluid was used during the operation, which had the advantages of good brain retention rate and low recurrence rate compared with normal temperature rinsing fluid.
Keyword： hematoma,subdural,chronic; hypothermia; prospective studies; hard channel minimally invasive puncture;
慢性硬膜下血肿（chronic subdural hematoma，CSDH）是神经外科常见病，好发于老年人，基于微创概念的硬通道钻孔引流术手术因创伤小、并发症低及效果满意，已广泛应用于临床。但硬通道钻孔引流术也存在一些不足，如硬通道为直通道，冲洗范围仅限于穿刺针周边3～5 cm，冲洗不完全，不彻底，易留下死腔，尤其是残留的血液中包含大量的炎性介质，引流不充分，残留液多，将影响脑组织的复张及复发率。为了改善微创硬通道穿刺引流术手术疗效，本研究提出采用低温（10 ℃）的冲洗液作为CSDH的冲洗液，与常温冲洗液（20~23 ℃）作为对照研究，观察低温冲洗液对硬通道钻孔引流术术后疗效的影响，以为临床术中冲洗液温度的选择提供依据。
1、资料与方法
1.1、 一般资料
本研究为前瞻性研究，经医院伦理委员会备案，告知所有患者或家属，并均签署知情同意书。选择2016年3月至2018年6月入住本院的CSDH患者90例为研究对象，其中男61例，女29例；年龄30~72岁，平均（72.93±10.66）岁；血肿量50~100 mL，平均（58.95±20.92） mL；病程3~18 d，平均（10.66±2.55）d。纳入标准：（1）患者均行颅脑CT检查诊断为CSDH；（2）选用颅脑CT呈低密度或等密度影液化良好型CSDH患者。排除标准：（1）排除颅内血管畸形、恶性肿瘤、血液病、长期服用抗凝药等因素所导致的CSDH；（2）排除脑CT呈明显混杂密度影或分隔型CSDH患者，以减少对实验结果的影响。根据随机数字表将90例CSDH患者分为观察组和对照组，每组45例，两组患者的年龄、性别、病程、血肿量等基线资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。
表1 两组患者的基线资料比较(n=45)
1.2、方法
1.2.1、 治疗方法
麻醉选用局部麻醉或静脉复合麻醉，根据脑CT定位血肿最厚层面或者外耳道上7.50 cm、前下1.00 cm为穿刺点，以YL-1型穿刺针（2.00 cm）垂直水平穿入，穿刺成功后，缓慢释放血肿液，待颅内压力降低后予以20 mL空针注射生理盐水反复抽吸注入以交换血肿液，待抽出血肿液变淡后转动穿刺头再次重复上述操作，以交换其他方向血肿液，待各个方向血肿液交换冲洗完毕，外接引流袋，术毕。术中根据血肿液液化程度不同，各个方向血肿液交换至淡血性需冲洗液100~300 mL。观察组给予低温（10 ℃）冲洗液予以交换冲洗，对照组给予手术室室温（20~23 ℃）下冲洗液交换冲洗。两组患者术后均常规治疗：术后大量补液，平均每日3 000 mL。输注营养神经等药物，采用头高脚低位，头略偏向患侧。根据引流量及复查CT情况，术后2~5 d拔出引流管。术后第3天开始常规服用阿托伐他汀。
1.2.2、 观察指标
（1）记录两组患者并发症发生情况，主要包括术后头痛、急性颅内血肿、颅内积气等。
（2）通过测量术后脑部CT片相关数据来评价脑复张程度，选用术后第7 dCT，取残存滞留液最厚CT层面，按下列公式量化评价脑复张程度。脑复张程度（C）＝残存滞留液的厚度（A）－对侧硬膜下腔厚度（B）。C值越大说明脑组织与硬膜之间的间隙越大，脑组织复张程度越差。（3）随访第3 个月行头颅CT 检查，观察血肿复发情况。
1.3 、统计方法
应用SPSS19.0 统计软件进行数据分析，计量资料以x±s表示，组间比较采用t检验，计数资料以率表示，组间比较采用x2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 、结果
2.1、 两组患者临床疗效比较
观察组和对照组患者术后第7天脑组织与硬膜之间的间隙分别为（2.38±0.81）、（2.85±1.26）cm，观察组患者术后早期脑复张明显优于对照组(P<0.05)；观察组患者术后复发率为2.22%，对照组为13.33%，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)；两组患者均无颅内感染发生，术后头痛、急性颅内血肿、颅内积气发生率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。
表2 两组患者临床疗效比较(n=45)
2.2、典型病例
患者1，男，63岁，因“头部外伤后行走不稳1月”入院，行YL-1型穿刺针硬通道钻孔引流术，术中使用低温冲洗液，术后患者早期脑复张良好；患者2，男，70岁，因“跌倒后40 d，行走不稳5 d”入院，行YL-1型穿刺针硬通道钻孔引流术，术中使用常温冲洗液，术后患者早期脑复张欠佳，患者术前、术后1 d天、术后1周的CT图片，见图1。
图1 典型病例手术前后CT图像
3、讨论
CSDH好发于老年人，占颅内血肿的10%、硬膜下血肿的25%，慢性压迫使脑供血不全、脑灌注压降低、体积减小，细胞器大量退化、缺氧，出现相应的症状，如智力障碍、精神异常、运动障碍及大小便失禁等。
关于CSDH的治疗包括手术治疗及非手术治疗，对于症状性CSDH，外科手术治疗已成为金标准。硬通道钻孔引流术作为一种微创手术，局部麻醉下既可完成，手术方式快捷，时间短、痛苦小，已逐渐被大家接受，该术式特别适合于年龄大，心肺功能差的老年人以及不能承受全麻或耐受传统手术的患者，且有风险小、并发症少等优点。然而，硬通道钻孔引流治疗CSDH也存在不足，除钻孔的部位的选择很重要外，YL-1硬通道穿刺针因孔径直径小，垂直进针，其冲洗范围受到极大的限制，尤其对于较大面积的CSDH，因其前后径长，冲洗范围局限，冲洗量、次数和位置受到极大的影响，存在CSDH冲洗不完全、引流不充分，致使大量血液残留于血肿腔内，成为脑组织复张受限和复发的根源（1）；如何改善硬通道手术的相关缺点，提高手术疗效，值得探索。经过长期的临床经验积累以及对CSDH机制的不断研究了解，本研究选择了术中使用低温冲洗液治疗CSDH，结果表明，低温似乎可以促进CSDH患者的早期脑复张以及减少术后复发率，其可能机制如下。
3.1、 低温冲洗液可以减轻缺血再灌注损伤
CSDH患者因颅内血肿慢性压迫导致脑供血不足，脑组织缺血缺氧产生相应的神经功能损害。手术释放血肿液后，脑血流量急剧增加所导致的缺血再灌注损伤可能是术后出现神经功能恢复差、脑组织复张不良的机制之一，脑血管的缺血再灌注损伤主要通过产生炎性介质、增高血管通透性、调控脑细胞凋亡等手段（2）对CSDH患者产生继发性脑损害。大量低温冲洗液所营造的颅内低温环境，一方面，可以明显减少压迫解除后的脑供血，包括脑表面血管、来自脑表面供血的包膜血管以及脑内血管，并随着颅内的自然复温，将缺血再灌注急性过程变为慢性，减少因颅内压快速降低所导致的脑血管过量灌注（3-5）；同时，江楠（3）的研究还表明，低温可以缩短复温后脑灌注恢复时间，这可以提高局部脑灌注量，并直接纠正CSDH患者慢性压迫后的脑缺氧，使部分处于功能可逆状态的受损脑细胞恢复功能，从而恢复病灶区萎缩脑组织结构和功能；低温环境对再灌注损伤后炎性介质的释放及血管通透性的上调也有抑制作用(6-7)，显着减少颅内生理性及血肿腔病理性小血管的渗出，阻断了术后持续发展的硬膜下积液，为受压萎缩的脑组织复张减轻外在压力。此外，血供增加带来的微血管扩张还可以改善萎缩脑血管壁及血一脑脊液屏障的通透性，有利于硬膜下积液的吸收，从而进一步促进脑复张。低温环境还可以影响脑细胞代谢的需求、减少兴奋性氨基酸的释放、延缓和(或)减少神经细胞的凋亡、减少自由基生成，其对缺血再灌注损伤后的脑保护作用已被国内外众多研究证实（8,9）。
3.2、 低温冲洗液抑制细胞因子功能并减少其产生
研究发现， CSDH 血肿液中含有高浓度的肿瘤坏死因子 -α（TNF-α）、 白细胞介素（IL）-6、IL-10、血管内皮生长因子（VEGF）、碱性成纤维细胞生长因子（bFGF）等细胞因子（8）。这些细胞因子不光在CSDH的包膜形成、病理小血管生成、血肿腔扩大等过程中发挥核心作用，其中的炎症因子及VEGF，还被证实与CSDH术后复发密切相关（10-11）。本研究使用的硬通道钻孔引流术因术中冲洗范围小，冲洗不完全的缺点，残留大量含有细胞因子的血肿液，这些高浓度的细胞因子在术后将不断促进包膜小血管的炎性渗出、漏血，并抑制病理小血管的修复。同时，前文提及的减压后病理小血管过量灌注及再灌注损伤也可以加重上述过程。低温冲洗液大量进入所营造的颅内亚低温环境，可以有效抑制血肿腔内的炎症反应，其抑制手段包括阻断组织对炎症介质的接收以及下调炎症介质的表达释放（12-14）。低温同样可以影响VEGF的活性及减少血管内皮细胞对其表达（15-16），而对于血流动力学及血管通透性的影响，还可以减少术后病理小血管“漏血”现象。低温冲洗液对于血肿腔内一系列病理过程的影响，有效的抑制了术后血肿腔的继续发展，同时，减少术后血肿液的生成也使得引流更加高效、彻底。
综上所述，低温冲洗液通过术中、术后对脑组织、血肿腔的多方面影响，促进了CSDH患者早期脑复张，且未见明显术后并发症发生率增加，3月随访调查同样表明了低温组患者拥有更低的复发率，较好的改善了硬通道钻孔引流术的术后疗效。但是，由于该研究为单中心、小样本试验研究，尚需进行深入、大规模的研究。
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