抑郁症是一种常见的心境障碍，可由各种原因引起，以显着而持久的心境低落为主要临床特征，且心境低落与其处境不相称，严重者可出现自杀念头和行为。高频重复经颅磁刺激（ repetitive transcranial magnetic stimulation,rTMS）具有无痛、无损伤、操作简便、安全可靠等优点。本研究以帕罗西汀为对照，观察治疗前后汉密顿抑郁量表 - 24（ Hamilton Depression Rating Scale - 24,HAMD - 24） 、临床疗效总评量表（ Clinical Global Impression,CGI） 评分指标的变化，以评价高频 rTMS 改善抑郁症症状的疗效，同时观察其安全性。
1、 资料与方法
1. 1 资料 收集门诊与住院抑郁症患者，所有抑郁症患者均符合《中国精神疾病诊断与分类》第 3 版（ CCMD -3） 抑郁症诊断标准。同时排除以下情况： 既往有癫痫病史和脑部手术史者、有器质性脑部病变者、安装心脏起搏器患者、心脏支架术后患者、体内有金属物质的患者、青光眼病史，正在接受介入治疗患者，左利手及可能系左利手后天改变者，孕妇、严重的心、肝、肺和肾疾病等情况。本研究采用随机分组原则将患者分为三组： rTMS 治疗组、帕罗西汀联合假性 rTMS 组、帕罗西汀组。rTMS 真、假性治疗周期均为 8 周，治疗前收集患者一般资料（ 年龄、性别、病程、合并其他疾病、血压、血脂、肝肾功能等） 及 HAMD -24、CGI - SI,治疗后收集血压、血脂、肝肾功能、HAMD -24、CGI - SI、CGI - GI,治疗期间每2 周测试 1 次 HAMD - 24.HAMD - 24 由经过量表测评培训的两名医师采用交谈与观察的方式进行检查，检查结束后，两名评定者分别独立评分。
1. 2 治疗方法 采用丹麦制造 MagPro R30 磁刺激治疗仪，治疗在隔音、安全舒适的环境中进行。患者治疗床上采取卧位，全身放松，头部保持不动，灯光稍暗。治疗师把一个静态液冷 8 字碟型线圈置于患者左额叶前部背外侧（ dorsolat-eral prefontal cortex,DLPFC） 头皮上。rTMS 组将线圈的正面放在 DLPFC 部位并与头皮相切。假刺激组将线圈的背面放在 DLPFC 部位并与头皮相切进行假性治疗。rTMS 组采用10Hz 高频刺激，刺激强度 100% 运动阈值（ MT 值） ,每串 30次，每串刺激之间间隔 15 s,共 80 串，每周 5 次。刺激点、MT 值测定见文献.
1. 3 疗效评定 临床疗效根据 HAMD - 24 减分率来确定：≥75%或分值低于 8 为痊愈，≥50%为有效； CGI - SI、CGI -GI 为次要疗效指标。
1. 4 统计分析与数据管理 所有数据以（ x ± s） 表示，采用用 SPSS 13. 0 统计软件进行卡方检验或 t 检验处理，P <0. 05为差异有统计学意义。有效率检验、安全性评价对全分析集（ Full Analysis set,FAS） 人群。
2、 结果
2. 1 各组基线一般资料比较 见表 1.各组间比较差异不明显。
2. 3 疗效比较 见表 3.
2. 4 安全性分析 使用全分析集（ FAS） 分析。TMS 组不良反应发生率 4/32（ 12.5%） : 头痛 2 例、头皮不适与耳鸣各 1例，其中 1 例患者因头痛退出，其余患者予以对症、预防处理好转。帕罗西汀 + 假性 rTMS 组不良反应发生率为 7/32（ 21.88%） : 恶心 2 例，口干、乏力、耳鸣、胆固醇升高、性功能障碍各 1 例，2 例恶心患者退出； 帕罗西汀组不良反应发生率 7/32（ 21. 88%） : 恶心 2 例，乏力、便秘、高血压、食欲减退、上腹不适各 1 例，2 例恶心、1 例高血压患者退出； 未退出者予以对症处理好转。
3、 讨论
磁刺激由 Barker 教授等首创，具有无损伤、操作简便、安全可靠等优点，应用广泛，在应用中逐渐发展形成 rTMS,在治疗抑郁症、脑梗死、帕金森病、癫痫等方面取得了较好的疗效.
抑郁症是一种常见的心境障碍，引起原因众多，以与其处境不相称的心境低落为特点，部分患者会以躯体症状表现出为主。常反复发作、有自杀倾向，部分可有残留症状或转为慢性。治疗不及时会导致疾病的慢性化、难治化。目前，治疗抑郁症的方法主要有药物治疗、心理治疗和电休克疗法（ electroconvulsive therapy,ECT） 3 种。药物疗法使用最为广泛，但通常起效较为缓慢，并且副作用较多； 心理治疗需要在医生和患者之间建立特殊医患关系，且起效也慢。ECT需要全身麻醉，只用于紧急情况的治疗，治疗后可能有记忆损伤等副作用。近年来，rTMS 对抑郁症治疗已成为临床和基础研究的热点。
rTMS 抗抑郁作用机制尚不明确，基础研究显示 rTMS 可以引起脑内单胺类改变、下调鼠皮质 β-肾上腺素受体、提高人皮质兴奋性、明显升高血清中脑源性神经营养因子（ BD-NF） 的含量、改变影响皮质代谢及局部脑血流从而影响局部代谢.通常，抑郁症患者左 DLPFC 功能异常减弱而右侧DLPFC 功能异常增强，所以理论上可以利用高频 rTMS 刺激左侧 DLPFC 或者低频 TMS 刺激右侧 DLPFC 来治疗抑郁症。临床研究显示 rTMS DLPFC 治疗抑郁症安全、有效.
但是目前对于 rTMS 采用的频率、强度、治疗时间认识不一，临床研究证据不多。本项目应用 10Hz rTMS 8 周时间治疗抑郁症患者，为 rTMS 的治疗积累临床数据。本研究结果显示 rTMS 能明显改善抑郁患者的症状、降低 HAMD -24与 CGI - SI 评分，与帕罗西汀组比较差异不明显，HAMD -24 有效率及 CGI - GI 亦充分显示这一点。从 HAMD - 24 评分下降趋势可以看出 rTMS 治疗多于 2 ~ 4 周起效，对照组多在 4 周左右效果明显，这与国内研究一致。安全性方面，rTMS 存在头痛、牙痛、癫痫发作、头皮不适、耳鸣、听力障碍等，多数可以药物缓解或预防治疗； 试验中 rTMS 组观察到不良反应，但相较于两个对照组副作用出现少。不足之处在于，本研究例数较少，未设置rTMS联合帕罗西汀联合治疗组，同时入组患者病情单一、多为中度抑郁患者。
综上，rTMS 治疗抑郁症有效、安全，值得进一步推广、实践。
