难治性抑郁是精神科临床医生面临的一道难题，国内外医学工作者就其治疗做了大量的工作，目前抗抑郁治疗的药物也很多，药物联合治疗策略亦有很多报道，但始终没能找到一种行之有效的、对难治性抑郁治愈率较高的方案，诊治情形不容乐观,马来酸氟伏沙明是常用的 SSRIs 类抗抑郁剂，丁螺环酮在抑郁症的治疗中有增效作用，能显着提高抑郁症的治愈率,二者联合应用对难治性抑郁的治疗效果如何鲜见报道，为此我们做了一个开放性研究，观察马来酸氟伏沙明合并丁螺环酮治疗难治性抑郁的疗效和不良反应。
1 对象和方法
1. 1 对象
随机选取 2013 年 1 月 - 3013 年 7 月在洛阳市精神卫生中心重症科病房住院且以前有在此中心或外院精神科住院治疗经历的患者，入组前经2 名主治医师筛选，符合中国精神障碍分类与诊断标准第三版（ CCMD -3） 中抑郁发作的诊断标准，均曾接受过两种或两种以上不同作用机制的抗抑郁药足量、足疗程系统治疗效果较差，HAMD 评分≥18分（ 17 项） ,入组前告知患者家属及法定监护人并签署知情同意书； 排除有躯体及神经系统器质性疾病、妊娠、哺乳和有酒精、药物滥用或依赖的患者，共选取 55 例，年龄 18 ~56 岁，平均（ 26. 4 ±6. 2） 岁，病程6 个月 ~ 21 年，平均（ 5. 6 ± 3. 1） 年，随机分成两组，氟伏沙明、丁螺环酮合用组 27 例，氟伏沙明单用组28 例，两组资料经检验无显着差异（ P > 0. 05） .
1. 2 方法
1. 2. 1 治疗方案 两组患者在入院前 2 周内未服药者直接入组，服药者经 1 周的药物清洗后进入研究，研究组患者合用氟伏沙明（ 瑞必乐，丽珠集团丽珠制药厂） 、丁螺环酮（ 一舒，江苏恩华药业股份有限公司） ,氟伏沙明起始剂量 50mg/d,晚一次服用，1周内增至 100 ~ 150mg/d,最高剂量 300mg/d; 丁螺环酮起始剂量 15mg/d,分 3 次服用，1 周内增至30mg / d,最高剂量 60mg / d.对照组单用氟伏沙明，服用方法与研究组相同。除个别患者在治疗期间对症应用苯海索、普萘洛尔、苯二氮 类药物外，未应用其他抗抑郁药、情感稳定剂或抗精神病药物，疗程均为 12 周。
1. 2. 2 治疗效果和不良反应评估 用汉密尔顿抑郁量表 （ HAMD） 评定疗效，用药物副反应量表（ TESS） 评定不良反应，患者分别于治疗前和治疗后第 2、4、8、12 周末由 1 名主治医师单独完成统计评估，疗效以 HAMD 总减分率为依据，≥75% 为临床痊愈，≥50%为显着好转，≥25% 为好转，<25% 为无效，≥25%者均记入有效。对治疗期间出现的不良反应随时记入统计，定期监测血常规、尿常规、心电图、肝肾功能。
1. 2. 3 统计工具 所有数据用 SPSS15. 0 软件进行t 检验和 x2检验。
2 结果
2. 1 两组有效率比较 治疗第 12 周末，研究组患者痊愈 7 例，显着好转 8 例，好转 6 例，无效 6 例，有效率77. 78%; 对照组患者痊愈4 例，显着好转5 例，好转5 例，无效14 例，有效率50%,两组差异有显着性（ P <0. 05） .
2. 2 两组 HAMD 评分比较 两组患者在治疗前和治疗后第 2 周末 HAMD 评分差异无显着性（ P >0. 05） ,在治疗后第 4、8、12 周末，患者的 HAMD 评分与治疗前相比差异均有显着性（ P < 0. 05） ,但研究组与对照组比较分值明显低于对照组，且差异有显着性（ P <0. 05） ,见表 1.【表1】
2. 3 两组不良反应比较 两组患者在治疗期间均出现一些不良反应，但较轻微，经对症处理后很快缓解。研究组出现恶心、便秘的例数明显多于对照组，差异有显着性（ P < 0. 05） ,其余不良反应两组患者比较差异无显着性，见表 2.【表2】
3 讨论
联合用药治疗难治性抑郁是目前临床医生采用最多的方法，有报道选用比较多的方案是米氮平合并 SSRIs,我们在临床中也有尝试，治疗的有效率不理想，且嗜睡发生率较高，丁螺环酮对抑郁症的治疗起辅助作用，目前已有基本共识，陶建青等做了一项丁螺环酮在抑郁症治疗中增效作用的 Meta 分析，结论丁螺环酮在抑郁症治疗中的增效作用肯定。
对普通抑郁的治疗，丁螺环酮合并 SSRIs 类抗抑郁剂的应用国内有大量的报道，宋如启等用帕罗西汀合并丁螺环酮，有效率达到 95%,朱雄伟等用氟西汀合并丁螺环酮，治疗效果较单用氟西汀有显着提高，闫嵋用西酞普兰合并丁螺环酮，显效率87. 9% .但对难治性抑郁的治疗，国内报道较少，张代江等用西酞普兰合并丁螺环酮作了一个对照性研究，有效率达到 72. 7%.我们的研究发现合用氟伏沙明与丁螺环酮治疗难治性抑郁，有效率达到77. 78% ,明显高于单用组，且 HAMD 评分在治疗后第4、8、12 周末明显低于单用组，差异有显着性（ P <0. 05） .
本研究中出现的患者的药物不良反应较轻微，均可耐受。研究组患者恶心、便秘出现的几率稍高，与对照组相比差异有显着性（ P < 0. 05） ,可能与丁螺环酮的剂量和对消化道的刺激有关，经对症处理后均很快缓解，不影响治疗的连续性。所有患者均顺利完成了 12 周的治疗，说明有较好的安全性。另据部分出院患者院外跟踪随访发现，合用丁螺环酮后未再出现以前服用抗抑郁剂导致的性功能障碍，提高了院外治疗的依从性。
综上所述，氟伏沙明合并丁螺环酮治疗难治性抑郁症安全、有效，依从性好，为有效、可行的治疗方案。
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