胃癌围术期空肠放置营养管的临床护理探讨

　　营养支持是临床上重要的治疗手段之一 , 广泛应用于普外科和神经内外科［1, 2］。胃癌作为最常见的消化道肿瘤 , 由于病变对消化道结构及功能的影响 , 使大部分患者手术前即存在不同程度的营养不良。本文总结了 2011 年 6 月 ~2013年 6 月期间 , 本院收治的该类患者 42 例 , 均经空肠放置营养管 , 术后早期给予肠内营养 , 效果良好。现总结并报告如下。

　　1资料与方法

　　1. 1一般资料　全组共 42 例 , 男 24 例 , 女 18 例。年龄40~82 岁 , 中位年龄 62 岁。行近端胃癌根治术 15 例 , 远端胃癌根治术 10 例 , 全胃切除术 17 例。患者均采用经腹手术方式 , 消化道重建均采用吻合器进行。

　　1. 2空肠营养管的留置、使用及护理方法1. 2. 1空肠营养管留置方法　空肠营养管采用国产空肠营养造瘘管(由苏州公司生产), 管径2 mm, 长1400 mm。在食管-胃、胃 - 空肠或食管 - 空肠吻合术后 , 在 Treitz 韧带下方约10~15 cm 处 , 用蚊式钳尖端刺穿空肠壁 , 形成一直径约 2 mm的微小穿刺孔 , 将营养管经此孔置入远端空肠 >30 cm, 另一端经邻近的腹壁引出 ；缝合营养管进入空肠的穿刺孔 , 并将该缝线与营养管出口处腹壁缝合固定 ；再将该穿刺孔处空肠余部 , 用细丝线缝合固定于腹壁处 , 使营养管进入肠壁处被完全包埋而不外露 ；腹壁外部分营养管 , 常规皮肤固定。

　　1. 2. 2肠内营养液的选择　选择华瑞公司生产的瑞素营养液。它可提供的能量密度为 1 Kcal/ml, 能量分布 (P∶F∶C) 为15∶30∶55, 渗透压为 250 mOsm/L。对于合并糖尿病的患者使用瑞代。

　　1. 2. 3肠内营养的给予时间及方法　术后 2~3 d 开始 , 先经营养管给予温盐水 , 刺激肠蠕动 , 患者肠功能恢复后即可给予瑞素。采用重力滴注法。首次 500 ml, 以 15~20 滴 /min 的速度 , 24 h 内持续匀速经空肠营养管滴入 , 次日视患者耐受情况 , 增加至 1000~1500 ml/24 h, 同时相应逐渐减少每日的静脉输液量。

　　1. 2. 4空肠营养管的护理　①心理护理及营养知识宣教 ：向患者和家属解释肠内营养的优点 , 先讲明在使用过程中可能出现的不适反应及处理办法 , 消除患者的恐惧心理 , 减轻焦虑 , 使患者能积极配合。②体位 ：因采用重力滴注法 , 因此在输注的过程中 , 患者大多时间需处半卧位 , 使营养液能在重力的作用下 , 随着肠蠕动进入小肠远端。③速度 ：通过采用 24 h 匀速输注的方法 , 计算并控制好滴注速度。④温度 ：采用专用的输液增温器 , 将肠内营养液的温度控制在37~40℃［2, 3］。⑤输注前后用生理盐水或温开水冲洗营养管 ,防止堵塞。⑥每日检查空肠营养管的位置 , 防止营养管因固定线松脱而移位。⑦留置的时间依患者的恢复情况而定。如果患者恢复良好 , 可正常经口饮食后 , 即可拔除。

　　1. 2. 5肠内营养并发症护理　在输注过程中 , 应重点观察患者的腹部情况并及时做出相应的处理。①恶心、饱胀 ：可能与营养液输注过快或与患者长时间平卧位有关 , 使输注的营养液不能及时进入远端空肠 , 在局部空肠内积聚使局部肠管膨胀所致。可减缓输注速度 , 或让患者保持半卧位 , 床头抬高 30°, 并在滴注结束后仍维持该体位至少 30 min 或以上 ,或适当下床活动。②腹痛 ：可能与输注速度过快或营养液温度过低有关。过快的输注营养液 , 可使其在局部肠段内积聚 ,使局部肠管膨胀 , 产生胀痛感 ；温度过低的营养液刺激肠管痉挛 , 也可使患者产生腹痛感。应适当减缓输注的速度 , 或对营养液适当加温。③腹泻 ：常由于营养液的高渗作用 , 使细胞外液进入肠腔 , 刺激肠蠕动加快 , 导致腹泻。对此应及时减慢输注速度或稀释营养液。④营养管堵塞 ：常因营养液凝结 , 粘附管壁 , 或肠内容物逆流堵塞管道所致。因此 , 在滴注营养液前后 , 需用生理盐水冲洗营养管 , 使其保持通畅。

　　1. 2. 6营养学指标检测　监测患者术前及术后 7~10 d 的血红蛋白 (Hb)、白蛋白 (Alb) 及前白蛋白 (PA)。

　　2结果

　　2. 1术后恢复情况　42 例患者均痊愈出院 , 无胃瘫、吻合口瘘等并发症的发生。

　　2. 2肠内营养并发症相关情况　全部患者术后营养空肠管的留置时间 5~15 d, 中位留置时间 10 d, 腹痛、腹胀的患者 6 例 ,腹泻 3 例 , 均经调整营养液的滴速、总量及输注温度后缓解。

　　2. 3营养学指标变化　数据进行统计学分析。结果显示 ,给予肠内营养后 , 患者血红蛋白和白蛋白水平无明显差异 ,前白蛋白呈明显升高趋势。

　　2. 4护理学结果　①全部患者都能克服恐惧心理 , 积极配合医护人员完成全部治疗过程 ；②所有患者在治疗过程中 ,没有发生因营养管脱落或堵塞而中途停止肠内营养的情况 ；③在输注肠内营养过程中 , 腹痛、腹胀患者 6 例 , 腹泻 3 例 ,均经保守治疗后缓解。

　　3讨论

　　由于患者进食量减少 , 肿瘤的消耗以及疾病本身对消化吸收的不良影响 , 使大多数胃癌患者术前即有不同程度的营养不良。围手术期的禁食 , 手术的创伤及术后的高分解代谢是导致术后发生吻合口瘘、切口愈合不良、心肺等并发症的最常见原因。所以 , 与其他系统的肿瘤治疗相比 , 胃癌术后的营养支持尤为重要。

　　因此 , 建议术后可早期给予肠内营养。通常不早于术后12 h, 以术后 48 h 者居多 , 这时患者可无明显的不适感。如果患者肠功能尚未恢复 , 过早给予肠内营养 , 患者会出现不同程度的腹胀、恶心等不适感。为防止应用过程中的并发症 ,应遵循从少到多、由慢到快、由稀到浓的原则 , 以使患者肠道能更好地适应。

　　本文采用的是改良后的经空肠放置营养管的方法 , 它的优点在于：①置空肠营养管时, 不在肠壁进行传统的“隧道式”包埋 , 可以最大限度地保证肠道的正常结构 ；②术后由于营养管不经过鼻咽部 , 因此 , 避免了术后常见的鼻咽部不适或疼痛、痰多 , 提高带管的舒适性 ；③营养管在上段空肠置入 ,营养液可直接进入小肠, 不会因营养液返流引起呕吐或误吸；④在配带营养管的同时, 不影响患者正常的经口饮食及活动。

　　综上所述 , 经腹壁放置空肠营养管患者可很好的耐受并可加快患者术后胃肠道功能的恢复, 改善患者的营养状况和肠道屏障功能 , 防止了术后并发症的发生 , 值得临床推广应用。

　　参考文献：
　　［1］ 丁玉芳, 衡颖.重型颅脑损伤患者早期肠内营养的护理体会.中外医学研究 , 2011, 9(19):86.
　　［2］ 何亚娟 . 鼻肠管肠内营养治疗重症胰腺炎的护理 . 现代医药卫生 , 2012, 28(6):918-919.