2 型糖尿病 (type 2 diabetes mellitus T2DM) 是内分泌科临床最常见的疾病 , 多见于老年人［1］。临床发现慢性并发症是糖尿病致残、致死的重要原因［2］。随着 , 动态血糖监测技术 (CGM) 在临床开展 , 有研究发现血糖波动与糖尿病慢性并发症的发生发展具有密切的关系 , 其已成为糖化血红蛋白之外 , T2DM 患者慢性并发症的重要独立预测因素［3］。本研究回顾性分析行 CGM 的老年 T2DM 患者的临床资料 , 探讨老年 T2DM 患者血糖波动的相关影响因素 , 并针对危险因素 ,采取有针对性的护理措施 , 旨在为尽早控制血糖波动 , 预防慢性并发症提供依据 , 现报告如下。
1资料与方法
1. 1一般资料 选取 2013 年 1 月 ~2014 年 6 月在本院行动态血糖检测的 300 例老年 T2DM 患者。T2DM 诊断符合WHO 相关诊断标准。300 例患者中男 223 例 , 女 77 例 ；年龄 60~87 岁 , 平均年龄 (73.29±10.22) 岁 ；病程 6~27 年 , 平均病程 (17.07±8.94) 年 ；体质量指数 (BMI) ：23.4~27.5 kg/m2, 平均 (24.8±2.83)kg/m2；糖化血红蛋白 (HbA1c) ：6.5~8.4%, 平均(7.09±1.23)%。共有 160 例患者存在血糖波动异常。分析老年 T2DM 患者血糖波动的相关影响因素 , 对 160 例血糖波动患者随机分为对照组和观察组 , 每组 80 例。两组患者性别、年龄、病程等一般资料比较差异均无统计学意义 (P>0.05), 具有可比性。
1. 2观测方法
1. 2. 1动态血糖监测 (CGM) 所有入选的 300 例老年 T2DM患者均进行 CGM( 美敦力动态血糖监测仪 )。动态血糖监测仪每 10 秒接受一次信号 , 每 5 分钟存储一个平均值 , 每天记录 288 个血糖测定值。共佩戴 72 h, 72 h 后进行数据分析。
1. 2. 2血糖波动幅度指标 ①血糖标准差 (SDBG) ：动态血糖监测获得血糖值的标准差。②平均血糖波动幅度 (MAGE)：动态血糖监测期间 , 当血糖波动幅度大于 SDBG 为一次有效波动 , 此次波动的峰值与谷值的差值为波动幅度 ；所有波动幅度的平均值为 MAGE。
1. 2. 3血糖波动幅度评价标准 参照 2011 年版《中国血糖监测临床应用指南》：血糖波动正常范围为 ：SDBG<1.4 mmol/L 和MAGE<3.9 mmol/L ；SDBG ≥ 1.4 mmol/L 和 MAGE ≥ 3.9 mmol/L作为异常血糖波动。
1. 3护理方法 对照组患者给予常规护理措施。观察组采用针对性护理模式 , 干预周期为 1 个月 , 具体如下。
1. 3. 1制定合理的健康教育计划 ①向患者讲解疾病发生发展及预后 , 增强患者对疾病健康知识的认知程度 , 告知患者遵医行为对疾病治疗效果的影响 , 使其认识到遵医行为的必要性和重要性 ；② 向患者详细讲解各种降糖药物的保存、使用方法、低血糖等副作用表现及处理方法 ；③根据患者的具体情况 , 制定个体化的饮食疗法和运动疗法方案 ；④出院前向患者讲解血糖仪的使用方法及血糖正常范围 , 告知来院复查时间 ；⑤电话回访 , 了解患者的遵医行为情况 , 强化以上健康教育内容。
1. 3. 2心理干预 ①了解患者的负面情绪原因 , 给予合理的解释 , 解除患者心理压力 , 树立患者战胜疾病的信心 , 使其积极配合治疗 ；②糖尿病患者的焦虑、紧张情绪一般是由于对疾病认知的不足造成 , 应及时对患者进行健康知识宣教 ,告知其治疗方案、效果评价方法及治疗进展等 , 缓解其因对疾病的未知而造成的恐惧心态。③糖尿病患者大多具有自卑心理 , 容易受到伤害 , 因此应给予其足够的尊重 , 帮助其面对现实 , 接受疾病的挑战 , 积极配合治疗 ；④做好患者家属工作 , 使其配合医护人员 , 鼓励患者战胜疾病 , 配合治疗。
1. 3. 3工娱疗法 活动内容一般包括手工艺劳动、文娱活动、体力劳动等 , 应由医务人员按病情选择进行。
1. 3. 4放松疗法 又称为松弛疗法 , 首先为患者提供一个安静、整洁、舒适的环境 , 最初在护理人员指导下进行全身肌肉放松练习 , 掌握后自主进行放松练习。
1. 4统计学方法 采用 SPSS18.0 统计学软件处理数据。
计量资料以均数 ± 标准差 (x-±s) 表示 , 实施t检验 ；计数资料以率 (%) 表示 , 实施χ2检验。P<0.05 表示差异有统计学意义。
2结果
2. 1异常血糖波动检出率比较 300 例老年 T2DM 患者中 ,共有 160 例患者存在血糖波动异常。女性和男性异常血糖波动检出率分别为 71.43%、47.09%, 女性异常血糖波动检出率明显高于男性 , 差异具有统计学意义 (χ2=3.946,P<0.05) ；不同年龄和不同体质量指数患者异常血糖波动检出率比较 , 差异无统计学意义 (χ2=1.047,P>0.05); 病程 <10 年、10~20 年和≥ 20 年患者的异常血糖波动检出率分别为 (26.67% VS 50.0%VS 78.13%), 病程≥ 20 年患者异常血糖波动检出率最高 , 病程 10~20 年患者次之 , 病程 <10 年最低 (χ2=4.874,P<0.05)。
糖化血红蛋白 (HbA1c) <7.0% 和≥ 7.0% 患者的异常血糖波动检出率分别为 40.53%、66.67%, HbA1c ≥ 7.0% 患者的异常血糖波动检出率明显高于 <7.0% 患者 , 差异具有统计学意义 (χ2=4.077,P<0.05)。见表 1。
2. 2两组血糖控制效果比较 干预前 , 两组患者的 FBG、2hBG 及 HbA1c 水平比较 , 差异无统计学意义 (P>
0.05)；干预1 个月后 , 两组的血糖指标均较干预前明显改善 , 观察组患者改善程度明显优于对照组 , 差异具有统计学意义 (P<0.05)。
见表 2。
3讨论
血糖波动是指血糖水平在波峰值和波谷值之间变化的不稳定状态［4］。研究发现 , 糖尿病慢性并发症不仅与遗传因素和血糖控制水平有关 , 并且与血糖的波动关系密切［5］。有研究发现血糖波动对糖尿病慢性并发症发生发展的影响程度超过了血糖绝对水平升高造成的影响［6］。王国凤等［7］对674 例 2 型糖尿病患者进行随访 , 发现血糖波动是外周神经损害和血管病变的独立危险因素。但是 , 也有部分研究质疑血糖波动与糖尿病并发症之间的关系。糖尿病与并发症流行病学研究 (EDIC) 对 T1DM 患者进行长期随访 , 采用 MAGE和 SDBG 作为血糖波动指标 , 结果显示视网膜和肾脏病变与HbA1c 水平关系密切 , 而与血糖波动无关［8］。
因此 , 目前血糖波动与糖尿病慢性并发症关系的争议主要集中在 T1DM, 原因可能与 T1DM 和 T2DM 不同的病理机制有关 , T1DM 是由于胰岛 β 细胞的功能衰竭造成 , 血糖波动主要原因是低血糖 , 而低血糖对并发症的影响主要是活化凝血功能 , 而激活氧化应激却并不明显 ；T2DM 是由于胰岛素抵抗造成 , 血糖波动主要原因为餐后高血糖 , 对并发症的影响主要为激活氧化应激 , 因此血糖波动与 T2DM 更为密切［9］。
目前 , 有关血糖波动相关影响因素研究报道尚比较少见。本研究对行 CGM 的老年 T2DM 患者的临床资料进行回顾性分析 , 调查老年 T2DM 患者血糖波动的影响因素 , 结果发现老年 T2DM 患者的血糖波动与性别、病程及 HbA1c 水平有关 , 与年龄等无关。女性 T2DM 患者的血糖波动异常的检出率高于男性的原因目前尚不完全清楚 , 部分学者认为 ,绝经后女性的雌激素水平降低 , 胰岛素敏感性下降 , 缺乏胰岛素对血糖的精细调节 , 因此老年女性糖尿病患者的血糖波动增加［10］。目前 , 尚缺乏糖尿病的病程长短对血糖波动影响的研究报道 , 本研究结果显示 T2DM 病程的延长是血糖波动异常的独立危险因素。血糖波动的主要原因有药物引发的低血糖和餐后高血糖 , 两者均和胰岛素抵抗和分泌不足有关 ,随着 T2DM 患者病程延长 , 胰岛 β 细胞的功能逐渐减退 , 胰岛素分泌不足和胰岛素抵抗更加严重 , 因此血糖波动幅度增大［11］。此外 , 本次研究发现 HbA1c 水平是血糖波动的影响因素 , HbA1c 越高发生异常血糖波动的风险越高 , 具体的原因尚不完全清楚 , 有待进一步深入研究。本研究还发现 , 年龄并不是老年 T2DM 患者的影响因素 , 年龄的增加与异常血糖波动并不相关。
基于以上影响因素 , 临床护理人员应认识到初发 2 型糖尿病患者的心理特征 , 在强化健康宣教的同时 , 重视心理干预 , 使患者拥有一个积极正面的心理状态具有重要的临床意义［12］。本研究采取综合护理模式对初发 2 型糖尿病患者进行护理 , 在重视健康宣教和心理干预的基础上又引进了工娱疗法和放松疗法 , 研究发现工娱治疗转移病态注意力 , 减轻病态体验 , 克服焦虑、抑郁或恐惧等负面情绪 , 纠正病态行为［13］；放松疗法可以抑制交感神经功能 , 增强副交感神经功能 , 调节内分泌及植物神经系统 , 主要可用于治疗各种焦虑性神经症及恐怖症［14］。
综上所述 , 糖尿病患者的血糖管理不仅要控制持续性高血糖 , 并且要改善血糖波动状况。本研究初步分析显示性别、病程和 HbA1c 水平是老年 T2DM 患者血糖波动的影响因素 ,这些特征在血糖波动的管理中应给与足够的重视。
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