全膝关节置换术 (notal knee arthroplasty, TKA) 是目前比较常用的以改善膝关节活动和矫正畸形为目的的手术 , 但术后康复护理和早期功能锻炼不得当 , 膝关节伸屈度往往不满意［1, 2］。而全膝关节置换术后全面细致的康复护理和科学合理的康复训练是保证和巩固手术效果 , 促进患者功能康复的重要部分。
1 临床资料
本组 19 例 25 膝全膝关节置换术 , 其中男 7 例 9 膝 , 女12 例 16 膝 , 年龄 23~75 岁 , 平均年龄 (45.0±3.3) 岁。诊断为骨性关节炎 11 例 , 类风湿性关节炎 5 例 , 骨肉瘤 2 例 , 创伤性关节炎 1 例 , 术后保留后交叉韧带 15 例 ；平均术后护理 (31.6±3.8)d; 功能恢复满意度问卷调查占 89.5%。
2 护理
2. 1生命体征观察
去枕、平卧、禁食水 6 h, 给予持续低流量吸氧 6 h。测血压、脉搏 30 min 1 次 , 至病情平稳后每 2小时 1 次。
2. 2患肢伤口的护理
观察伤口有无渗血 , 如出现大量新鲜渗血 , 应及时通知医生并给予加压包扎压迫止血。密切观察患肢感觉、运动、皮温、血运情况。观察踝关节背屈运动 ,注意有无腓总神经损伤情况。
2. 3疼痛护理
术后分别给予静脉镇痛泵镇痛和使用强效静脉镇痛剂。19 例中使用静脉镇痛泵 10 例 , 平均持续时间(66.0±8.3)h；使用强效静脉镇痛剂 7 例；应用复合镇痛 2 例 ,全部患者参加疼痛问卷调查 , 效果满意。
2. 4患肢肿胀护理
为预防和控制患肢肿胀 , 患肢抬高 , 术后均采用冰袋冷敷关节周围, 持续4~6 d, 待肿胀消除后冰敷；术后切口持续引流 8 例 , 引流量 250~850 ml, 负压引流 9 例 ,引流量 300~950 ml, 关节腔冲洗引流 2 例 , 估算冲洗引流量(5302±55)ml, 操作方法 ：生理盐水 + 庆大霉素 500 ml 关节腔冲洗 , 2 次 /d, 直至冲洗液清凉停止。临床观察大部分患者肿胀控制良好。
2. 5饮食护理
平衡饮食 , 多进食高蛋白、高维生素、低脂肪、易消化饮食 , 少刺激性食 , 如鱼、瘦肉、豆类、新鲜的蔬菜和水果。
2. 6预防并发症
19 例中无一例下肢静脉血栓形成等严重并发症 ；1 例诱发心肌梗死 , 心电监护发现后及时治疗好转 ；骨肉瘤 2 例术后大剂量联合有较重的不良反应 , 进行相应的专业化疗护理。
2. 7功能锻炼
2. 7. 1心理护理 由于术前行走疼痛或不敢活动 , 给患者术后功能锻炼做成一定的心理障碍 , 为此 , 医务人员进行相应的心理护理并贯穿于治疗护理的全过程。向患者解释功能锻炼的必要性 , 强调功能锻炼是一个循序渐进的过程 , 缓解患者紧张、害怕心理。解释、安慰用鼓励性语言对患者的每一个动作给予耐心的指导和肯定 , 使患者树立信心 , 自觉地进行练习。建议患者之间多交流体会 , 相互鼓励。
2. 7. 2CPM 锻炼 根据患者的状态 , 协助医师制定每个患者的 CPM 锻炼计划 , 一般经验是术后 1 d 进行股四头肌锻炼 , 1~3 d 开始在 CPM 上做膝关节被动屈伸锻炼 , 活动范围从0~45°开始, 每天上午2~3 h, 每天增加10°, 持续锻炼2周,最后活动范围平均 (110±11)°, 所有病例均超过 90°。特别提醒的是不可操之过急 , 以防止切口裂开和肌肉拉伤。
2. 7. 3行走步态训练 患者于床上训练结束后 , 在医护人员的指导下进行支架保护下的离床活动。由于患者在疾病过程中不自觉形成一种代偿性异常步态 , 应指导其自我行为心理纠正结合对镜训练。出院时 17 例可以扶拐下地活动 , 2 例骨肉瘤患者行走训练结果不理想 , 需要进一步训练。
2. 8出院前康复护理指导
2. 8. 1教会患者及家属训练方法 , 同时配合全身关节的运动 , 如散步、上下楼梯等 , 这样不仅使膝关节得到锻炼 , 还可以使全身得到锻炼 , 增强体质。训练中避免做剧烈地运动 ,不做急转或跳跃运动 , 防止关节损伤。遵医嘱逐渐增加活动量, 避免活动过量以防止关节肿胀、积液。锻炼时应避免摔倒,防止发生外伤。
2. 8. 2保证营养摄取, 预防关节感染。如果身体有感染情况,细菌有机会随血流进入人工关节内 , 导致炎症。2. 8. 3注意保护关节 , 减少关节磨损 , 延长关节寿命。
2. 8. 4训练活动时以“不过度疲劳”为度。既不能害怕运动 ,也不要暴力运动。任何时候出现剧烈疼痛或异常响声 , 均应立即停止训练 , 并及时就诊。
2. 8. 5术后 1 个月门诊复查。如有条件应半年到 1 年再次复诊。
3 讨论
TKA 术后护理主要原则是积极预防术后并发症和指导有效的功能锻炼。其次 , 深静脉血栓 (DVT) 是 TKA 最常见的并发症 , 对患者生命健康有着严重危害性。因此 , 防止 DVT 成为护理的中心 , 有效的镇痛、控制肿胀、早期功能锻炼等是常规的预防手段。通过对以上19例患者术后护理方面的总结,除 2 例肿瘤患者功能恢复不满意外 , 本组 17 例取得满意临床康复。国内 TKA 术后的护理还存在一定争议和差别 , 本文复习同期的国外文献 , 希望能带来一定的启示 , Duncan 等［3］分析指出 : 由于疼痛忍受性存在着个体差异 , 有效的镇痛应该考虑患者既往疼痛治疗效果 , 结合既往镇痛经验有助于护士对术后疼痛护理 , Nendickm［4］比较 TKA 术后静脉给药与硬膜外给药的镇痛效果 ,未发现后者有利于镇痛和加快术后恢复 ,指出 2 种途径都是 TKA 术后有效镇痛手段 ；Smith J 等［5］就 84例单侧 TKA 术后加压包扎与冷敷结果进行随机对比研究 , 其结果显示 ：术后失血量、输血量、疼痛、肿胀程度、膝关节功能、住院时间与阿片镇痛剂两共 7 个方面评价中未有明显统计学差别 ；Showalter 等［6］论述关节置换手术前后患者在角色、关系、能力和行为方面的心里过度变化及相应的教育对策 , 指出心理护理的有效作用 , 可见 , TKA 术后护理是一个系统的过程 , 还需要在未来的工作中总结经验加以完善。
参 考 文 献
［1］ Scherb CA. Outcomes reseach making a difference in practice.Qutcomes Manag, 2002, 6(1):22-26.
［2］ 林亚君 . 全膝关节置换术后的康复与护理 . 国外医学 ( 护理学分册 ), 2001, 20(6):256-258.
