皮神经营养血管皮瓣是一种新型的轴形皮瓣 , 是借助皮神经周围的皮神经营养血管为成活基础。该类皮瓣具有血管蒂恒定 , 血供可靠且不牺牲肢体主要动脉 , 有重建感觉功能的条件［1］, 优点有切取简便、蒂部足够长、选择灵活性大、有效减少供区损害等 , 是临床上修复手部、腕部皮肤软组织缺损的较理想的组织瓣。本科自 2008 年以来 , 以桡神经浅支营养血管皮瓣修复手部组织缺损及虎口开大 13 例 , 术后皮瓣均成活 , 现报告如下。
1 资料与方法
1. 1一般资料
本组 13 例 , 男 7 例 , 女 5 例 , 年龄 17~47 岁 ,平均年龄 34 岁 , 其中机器绞扎伤 2 例 , 切割伤 1 例 , 烧烫伤、修复拇指桡侧软组织缺损 , 手背软组织缺损各 2 例 , 瘢痕挛缩虎口开大成形 6 例 , 皮瓣为 1.5 cm×3 cm, 3.0~6.0 cm, 皮瓣蒂平均长7.5 cm, 供区直接缝合9例, 全厚皮片移植覆盖4例。
1. 2 方法
1. 2. 1术前准备 完善各项检查 , 抽血查血常规、出凝血时间、肝肾功能、心电图胸透。
1. 2. 2术后一般护理 ①患者安置在单人病房 , 每天空气消毒 2 次 , 装备有多功能动态杀菌机。早晨开窗通风 , 使空气对流 , 室温 22~25℃ , 空气湿度 50%~60%。②保温 ：皮瓣局部保温 , 预防皮瓣血管痉挛 , 在距离创面皮瓣 30~40 cm 的上方 , 采用 40~60 W 的烤灯照射 , 持续 6~7 h, 并在皮瓣表面用单层纱布覆盖。伴有神经损伤感觉异常的患者 , 不可用热水袋局部保暖。③绝对卧床休息 , 患肢抬高制动 , 敷料不宜包扎过紧 , 以免影响皮瓣区供血。密切观察皮瓣颜色、毛细血管充盈反应、温度及肿胀情况。④禁烟 ：香烟中的尼古丁能收缩血管 , 导致血管痉挛和皮瓣坏死 , 故病房内禁止吸烟 ,内设禁烟标志 , 劝告患者、家属及探视人员禁烟。应用抗痉挛药物如罂粟碱 30 mg 遵医嘱按时肌内注射。⑤保证足够的输液量 ：术后 5 d 内输液在 3000 ml/d 以上 , 避免因血容量不足引起血管代偿性收缩痉挛。⑥镇静止痛药物运用 ：患者因生理疼痛易导致精神不稳定 , 必要时应予镇静止痛剂。⑦抗菌素的使用 ：适量使用有效抗生素预防感染 , 严密观察患者体温变化 , 以不超过 37.5℃为宜 ；⑧适量使用血管扩张药 ：
可遵医嘱使用低分子右旋糖酐 , 罂粟碱等扩血管。⑨预防药物过敏及输液反应 ：为防止过敏或输液反应导致的微循环障碍 , 护理过程中应严格控制无菌操作及三查八对 , 使用或更换抗菌素前均应作药敏皮试 , 提高皮瓣成活率。⑩术后心理护理 ：患者的精神情绪与生理机能的恢复息息相关 , 故做好患者及家属的心理疏导对促进患者康复有积极的作用。护理人员应认真评估患者心理状态 , 针对术后存在焦虑、抑郁的患者 , 应积极主动进行沟通 , 改善护患关系 , 着重强调治疗成功案例、患者手术的重要性及其有效性 , 增强患者治疗信心 , 从而使患者积极配合治疗 , 促进康复。
1. 2. 3皮瓣的观察 ①皮瓣的色泽、温度及肿胀程度 ：术后 3 d, 每 2 小时观察皮瓣的颜色、温度、肿胀程度及有无痛觉等。3 d 后每 4~6 小时观察 1 次 , 测皮温最好部位要固定 ,同时与健侧作比较。观察色泽的变化时应将烤灯偏离或关闭,以避免干扰 , 保证在自然光线下观察 , 皮瓣观察窗口不可使用碘伏等有色消毒剂。②肿胀程度 ：观察移植皮瓣的皮纹及是否有水泡。本组有 3 例术后 3 d 皮肤肿胀并出现水泡 , 予抬高患肢 , 尊医嘱运用甘露醇 , B- 七叶皂甙钠等脱水消肿药物。③毛细血管回流测定：采用局部按压皮瓣观察窗口皮肤 ,可看见苍白圈 , 1~3 s 内恢复为正常充盈时间。
1. 2. 4血管危象的观察及护理 术后 1~2 h 易发生血管危象 , 若皮温低于健侧 3~40℃且皮瓣苍白 , 毛细血管反应消失 ,说明动脉痉挛或栓塞。静脉危象皮肤表现为颜色由淡红转为青紫色、皮瓣肿胀、皮温低 , 毛细血管充盈时间 >3 s, 皮肤远端出现浅表水泡［2］。营养血管岛状皮瓣移植 , 单纯健侧皮瓣移植 , 顺行皮瓣与逆行皮瓣等手术的护理方式不同 ：①顺行皮瓣移植在旋转皮瓣蒂时 , 易导致皮瓣静脉回流不畅 , 要密切观察皮管桥的肿胀程度及颜色变化 , 及早预防或纠正静脉危象。②逆行皮瓣的静脉血回流方式是由后动脉的伴行静脉采取迷路式回流 , 易发静脉回流障碍 , 术后密切观察患肢动脉搏动、肢端血液循环情况。
2 结果
经过实施术前、术后一般护理及心理护理等干预 , 13 例患者皮瓣全部成活 , 未发生血供不足及坏死情况 , 外观和功能恢复良好。
3 讨论
微血管是一种肌性血管 , 口径在 0.3~0.5 cm, 易受外界机械、寒冷、疼痛炎性物质等刺激 , 导致血管口径缩小 , 吻合术后内皮细胞创伤相对大 , 从而发生痉挛 , 严重时继发血管栓塞［3］。血管痉挛后, 血流量及流速发生改变, 进而形成血栓。
无论是痉挛或血栓均严重威胁了游离移植营养血管岛状皮瓣的存活。故针对不同时期的血管危象 , 应及早发现并迅速确诊 , 从而采取相应有效的治疗及护理措施 , 以促进移植组织或器官的存活率的提高和生理机能恢复。
皮肤颜色变化和毛细血管回流测定 , 是临床上早期反映血循环状态最直接迅速、受外界干扰因素最小的两项指标。
患者一旦被确诊为血管危象时 , 应争取在 6 h 内重建血液循环 , 恢复血运。故在临床上监测血管危象 , 是护理的基本工作之一 , 是患者术后正常血运的前提保证。
参 考 文 献
［1］ 邹美芬 , 黎秀芳 , 刘毅 , 等 . 小腿皮神经营养血管皮瓣的术后护理 . 南方护理学报 , 2011(6):76.
［2］ 谢燕冰 , 李文瑜 , 吴裕梅 . 癌性溃疡放疗后游离皮瓣修复病人的护理 . 中华护理杂志 , 2011(1):30-31.
［3］ 吴容 , 徐华萍 , 蔡丽红 , 等 . 防止皮神经营养血管皮瓣回流障碍的围手术期护理 . 中华护理杂志 , 2009(9):27-28.
