1 前言
临终关怀是指对于当今科技无法治愈的疾病末期患者及其家属提供的整体照顾,临终关怀专注于在患者将要离世前的几个星期甚至几个月的时间内,提供的一种组织化医护方案,是近代医学领域中新兴的一门边缘性交叉学科,是社会的需求和人类文明发展的标志。
临终关怀内容包括身体的关怀、心理的关怀和精神的关怀,其对象主要是老人、危重患者及其家属。临终关怀的目标是“以人为本,全人服务”,解除患者身、心、灵的痛苦,提高患者在人生最后阶段的生活质量,使患者活得更有意义、更有尊严,做到活着的人无憾,去世的人安心,以达生死两相安。
伊斯兰教的生死观与临终关怀的形式和内容两者之间有相融、相通性,笔者在宁夏回族癌症患者临终关怀的实践中将伊斯兰教的生死观与临终关怀思想融合为伊斯兰教的临终关怀并与疼痛心理治疗相结合,进行了较深入探索,取得了一些经验,也有了一些伊斯兰教临终关怀思想和疼痛心理治疗的体会,期望得到同道指正。
2 伊斯兰教临终关怀
基于《古兰经》的内容,伊斯兰教的生死观和临终关怀的形式及内容主要是由其前定观、平等观和“两世吉庆”的思想所决定的。首先,伊斯兰教认为世界上的一切生命,包括人的生命,都是真主安拉创造的,穆斯林把死亡看成是生物的必然现象、人的必然归宿,因此穆斯林一般都较早地接受了死亡教育,活着时珍惜生命,努力生活,临终时宁静坦然地对待死亡,接受死亡。其次,伊斯兰教认为现世生命毕竟是有限的、短暂的,“后世是更好的,是更久长的”,人活着不仅要实现现世生命的价值,更要追求后世生命的价值。而死亡是连接今世和后世的桥梁,穆斯林把死亡称作“归真”。第三,伊斯兰教反对自杀,相反却鼓励人们遇到任何艰难困苦,都应忍耐,都确信可以克服,因为生命是真主赐予的,人们应好好利用短暂的生命,通过人生充实的奋斗历程以及勤恳努力的生活而获得真主的喜爱。穆斯林对待死亡的态度是欣然的、无怨的、有如视死如归,相当坦然。
2.1 伊斯兰教临终关怀中的信仰关怀
伊斯兰教信奉“安拉独一”,认为安拉给予生命,也是生命的唯一主宰者。穆斯林把死亡称作“归真”,意为人生的复命归真。在穆斯林中,无论贫富贵贱,归信安拉的行善者将获得永居天园的入场券。在信仰上,无论生命以何种方式结束,都是安拉的安排,人作为安拉的信奉者,是无权怨恨的。
《古兰经》对信徒的训诫也提到,患者可以谈论病痛,但不能有任何忿怒和怨恨的语言和想法,否则均属违禁。穆斯林在临终之际有和解纷争和解决世俗生活的遗憾的风俗,同时也是穆斯林信仰的义务。通常穆斯林在病重期间,家人会想方设法通知亲朋好友,使他们尽力赶回与患者话别,互相进行“口唤”。“口唤”就是帮助病患化解此生的一些纠结,平时双方如有口角、矛盾,甚至仇恨,此时要尽量消除误会和隔阂,互道“色俩目”,互相原谅,了断往事。双方如有债务问题,则更要严肃对待,妥善解决。
2.2 伊斯兰教临终关怀中的情感关怀
人是情感的动物,死亡是情感的生离死别,“生离”意味着亲人或朋友今生今世可能永无再见之日;“死别”则意味着生者与死者永远隔绝不复再见,这也是自人类诞生就有的恐惧死亡的烙印。穆斯林临终之际的一系列情感关怀方式,使临终者提高了生活质量,保持了死亡的尊严,从而安详地迎接生命的最后时刻。此时,亲人和阿訇所做的就是努力使患者放下人伦责任,以使他一心一意回归到真主那里。这样的精神支援在穆斯林的临终之旅中发挥了积极作用,能够帮助信众坦然接受死亡的来临。
伊斯兰教反对“延命治疗”。一方面认为延长生命是不可能的,另一方面认为延长生命有违“前定”的信仰,临终前的治疗只能使患者苟延残喘,在痛苦中死去。
医院只能是治疗的地方,而不是等待死亡的地方,一旦不能实现治疗目的,就应该离开。
穆斯林在临终之际有满足临终者心愿,与亲朋平静话别的传统。由于各方面的原因,临终者多少会有一些遗憾和未了的心愿,帮助临终者完成其心愿,临终者就会因“死而无憾”而平静安宁地离开人间。家人一般都会想方设法通知他的亲朋好友,使他们尽力赶回与患者话别。患者在亲人和阿訇的陪伴下,共同迎接最后的时刻,直到自然谢世。这样的传统保持了死亡的尊严,使家人和亡人都感到安心。一旦患者亡故,不能赶回的亲人,在异地仍可为亡者祈祷,不受任何责备。
2.3 伊斯兰教临终关怀中的死亡关怀
基于《古兰经》的内容,穆斯林在实践中形成了一套临终关怀程序,经由信仰的强化来化解死亡之际的身心不适。
首先是明醒“伊玛尼”,这是在临终者神志尚清醒时,亲人或阿訇轻柔地提醒他一心归主,带领他不断地心念“作证词”:“我作证:除安拉外,别无神灵,我作证,穆罕默德是安拉的使者”。不能亲自念诵的,通常要由亲人代念。此举意在使弥留者在明确信仰的状态下离世,实现“魂有所归”。其实,这段话是穆斯林平时就要常常念诵的。而在临终时刻格外强调信仰真主和穆罕默德,是为了提醒病患,他是信真主独一的穆斯林;同时此举另有一义,如果将亡者平时做过坏事或者不履行教功,更需要在生命的终点提醒他对真主的信仰,以求得真主的饶恕与赦免,从而免于火狱的惩罚,得以在天园获得一个位置。
第二个步骤是神职人员和亲人引导弥留者作“讨白”,这是穆斯林临终时必行的一种悔罪仪式。大家齐聚一起,祈祷安拉饶恕患者的罪过,要求患者忏悔和反省自己。经由此仪式可以进一步坚定临终者的信仰,临终者由此有可能放下思想包袱,一心归主。
3 癌性疼痛的心理治疗
3.1 疼痛的定义
疼痛是一种复杂的生理心理反应,它包括两种反应,一是伤害刺激作用于机体所引起的痛感觉;二是个体对伤害性刺激的痛反应,表现为一系列躯体运动反应和植物神经性内脏性反应,同时伴有较强烈的情绪改变。它是大多数疾病具有的共同症状,是人类共有而个体差异很大的一种不愉快感觉。国际疼痛学会(IASP)将疼痛定义为:一种令人不愉快的感觉和情绪上的感受,伴随有现存的或潜在的组织损伤。目前,疼痛已成为继体温、脉搏、呼吸和血压四大生命体征之后的第五生命体征,日益受到国际社会的重视。
3.2 疼痛的原因
癌性疼痛的病理生理基础至今尚未完全清楚,多数学者认为,传统疼痛是由于癌性伤害性刺激作用于伤害性感受器后释放致痛物质,如激肽、缓激肽、5-羟色胺(5-HT)、P物质等,转化变成电信号,通过末梢神经纤维传至脊髓后角T细胞,上行传导至脊髓前、外侧束。
外侧束主要是AS纤维,针刺样快速感觉的疼痛由AS纤维传导。前内侧束主要是C纤维,钝痛、慢痛定位不清均由C纤维传导。再通过脊髓丘脑束到丘脑渐至大脑皮层,使机体感知疼痛的有无、大小和发生部位,经脊髓网状系统传至脑干网状结构、丘脑下部及大脑边缘系统,引起机体对疼痛刺激的情绪反应和自主神经的反应。对于癌症患者来说,其对疼痛的表述受生理、心理以及社会文化背景等多方面因素的影响,不同患者对疼痛的感受性差异很大,不仅表现在身体上的疼痛,也表现在由情绪改变、心理活动导致的精神性疼痛,人际关系及社会地位的变化导致的社会性疼痛,以及恐惧死亡而导致的心理性疼痛。
3.3 疼痛的心理学基础
3.3.1 疼痛主观感受的影响因素:癌性疼痛是一种主观感受,个体对于疼痛的感受和耐受力存在有很大差异,同样性质、同样强度的疼痛,不同个体可引起不同的反应。个体对疼痛的主观感受、耐受力受多种因素的影响,主要包括年龄、个性特征、认知、个人经验、情感、注意力及疲乏等等。(1)年龄。个体对疼痛的敏感性随年龄的增长而有所不同。一般婴幼儿和老年人对疼痛的敏感性较低,诉说疼痛的机会少、程度低。因此,对于不同年龄的患者应采取不同的干预措施;(2)个性特征。个人对疼痛的耐受程度和表达方式常因气质、性格特征而有所不同。伤害性刺激作用于机体引起的痛感觉和痛反应受人的心理素质和个性特征的影响。自控力及自尊心较强的人常能忍受疼痛,一般外向型性格的患者诉说疼痛的机会较多;(3)疼痛的认知。对疼痛的认知也是影响、评判疼痛和干预疼痛策略的重要心理因素,患者和临床工作者对疼痛的非威胁性认知和威胁性认知的不同,对临床工作者而言干预患者的疼痛认知评价和选择疼痛的应对策略就提供了不同的参考;(4)既往经验。过去的疼痛经验可影响患者对现存疼痛的反应、对疼痛原因和意义的理解、对疼痛的态度等。如过去曾反复经受疼痛折磨的人会对疼痛产生恐惧心理,当再次面临疼痛时,对疼痛的敏感性会增强;(5)情感。情绪状况会影响个体对疼痛的反应,愉快、兴奋、有信心等一些积极的情绪可使人痛阈提高;相反,恐惧、焦虑、悲伤、失望等消极情绪则可使人痛阈降低,使疼痛加剧;(6)注意力。个体对疼痛的注意程度会影响其对疼痛的感受。
注意力过于集中于疼痛的患者,其疼痛的敏感性会明显增高,疼痛程度会加重。运用分散或转移注意力的方法,可使疼痛减轻甚至消失;(7)疲乏。患者疲乏时对疼痛的耐受性降低,痛感会加剧;当得到充足的睡眠和休息之后,疼痛的感觉会减轻。
3.3.2 疼痛客观感受的影响因素:疼痛作为一种感觉信号,常常造成躯体和精神上的痛苦,甚至威胁人的生命。它所包含的社会文化背景、社会支持系统和医源性因素也同等重要。任何一种形式的疼痛都有心理成分的参与,心理因素和生理反应可以是双相性反应,即心理因素可以引起生理反应,同样生理反应也可以导致心理改变。以疼痛为主要症状的疾病,心理因素是疼痛形成、发展和疾病转归的重要因素。(1)社会文化背景。患者所生活的环境和文化背景可影响其对疼痛认知的评价,进而影响其对疼痛的反应和表达。生活在推崇勇敢和忍耐精神背景下的患者,往往更易于耐受疼痛;(2)社会支持系统。疼痛的发生可以条件化,并且会因某些事件而被强化或者淡化,有些患者仅在周围有亲人或熟人时才表现出疼痛相关行为,当没有人注意时这些行为就会减少。疼痛患者需要家属和亲人的鼓励、支持和帮助。有家属或亲人陪伴时,可减少患者的孤独和恐惧感,减轻患者的心理负担,有助于疼痛的缓解;(3)医源性因素。各种治疗、护理操作等医源性的刺激可能会影响到患者对疼痛的反应,如治疗和护理操作本身可能会给患者带来痛苦。护理人员技术操作的熟练程度、自身的临床实践经验及对疼痛理论知识、评估方法、镇痛药药理机制的掌握程度等均会影响到疼痛的有效治疗。
3.4 癌性疼痛的心理学治疗
疼痛作为临床普遍的症状和疾病,不仅是一种伤害刺激引起机体的客观反应,还是一种主观感受。疼痛给患者带来躯体和精神心理上的痛苦,还会严重影响患者的正常生活、工作和社会地位,甚至使患者失去生存的信心,危害社会安定。癌性疼痛的心理学治疗包括心理的护理、情感支持疗法、疼痛的认知疗法、疼痛的行为控制疗法。
心理学专家普遍认为,心理护理是控制癌症疼痛的一个重要方面。临床研究认为,癌症患者大多伴有恐惧、焦虑、怀疑、绝望等负性心理,对镇痛药物的治疗效果具有负面影响。因此,对癌症患者的心理护理和精神心理支持极为重要。心理护理有:(1)建立良好的护患关系,取得患者、家属的信任与配合,鼓励患者说出自己的忧郁和痛苦,进行针对性心理安慰、鼓励,减轻患者的心理压力,使其摆脱疼痛意境或淡化疼痛意念;(2)强调良好的心态在治疗中的作用,改变患者对疾病的认识,鼓励患者对已出现的疼痛及可能出现的新症状做好充分的心理准备;(3)做好患者的健康教育:包括对疼痛,止痛药物的认识、疼痛评估的方法、止痛的重要性及方法,建立疼痛宣教,使宣教工作更加有效。通过对患者的教育,使患者学会评估疼痛,愿意接受麻醉药物止痛;(4)在病情允许的情况下,注意各项护理操作轻柔敏捷,减少环境噪音的刺激,以创造良好的治疗与休养环境,使疼痛获得最大程度的缓解。大量文献已证实,心理干预对癌症患者具有明显作用,且对家庭有益。如应激失调降低,疾病减轻,预期性恶心呕吐减少,免疫指标上升。可以认为,心理干预应该作为综合性整体医疗的重要部分,而不仅只是癌症干预的一种孤立形式;(5)应用缓解癌症疼痛的其他护理技术:皮肤穴位按摩法、冷热刺激法、皮肤电刺激等。随着整体护理的逐步实施和完善,护士在癌症疼痛的控制中起着越来越重要的作用。
心理学专家普遍认为,情感支持疗法即尊重患者人格;认真倾听、相信患者的主诉;用安慰性的语言鼓励患者,给予关心和支持;协助患者进行日常活动;鼓励亲人陪伴;为患者提供合理化建议,教会其缓解疼痛的方法;给予患者情感上的支持,帮助患者树立战胜疼痛的坚强信心,减轻其焦虑、恐惧等心理,可提高痛阈,以达到减轻疼痛的目的。
癌性疼痛的心理治疗方法一般有认知治疗、渐进性放松法、意念法、分散注意力法、生物反馈法、音乐疗法及催眠疗法等,这些方法既可用于慢性疼痛,也可用于急性疼痛。疼痛的心理治疗影响因素较多,首先要查明引起癌性疼痛的主要因素,也要重视诱发癌性疼痛症状的社会因素。因此,向患者讲明道理,帮助患者树立积极、乐观、愉快的情绪可抑制或削弱癌性疾病引起的疼痛强度;解除产生焦虑不安和紧张的情绪,使他们的心理负担减轻,紧张的情绪缓解,有利于疾病的诊治。通过心理治疗,疼痛患者对疾病的认识有了明显提升,更积极地配合治疗,情绪也由以前的焦躁不安转变为心平气和,失眠和食欲下降的症状也得到了改善,能够参加疾病所允许的活动,甚至从事力所能及的工作,给家人和社会减轻了负担。研究表明疼痛性疾病与心理因素密切相关,与抑郁关系更加密切,疼痛患者在心理治疗的帮助下,能够正确对待自己的疾病,形成自我控制,建立坚定乐观的人生态度。同时,患者的交感神经活动降低,耗氧量减少,心率、呼吸变慢,痛阈增高,达到缓解疼痛的目的,明显改善患者生活质量。实施有效的止痛措施,对提高癌症疼痛患者的生活质量有着重要的意义。
对于可能治愈的癌症患者,确切有效的止痛可以明显改善患者的一般情况,使其顺利地完成临床放疗、化疗等抗肿瘤治疗计划,达到治愈的目的。对于难以治愈的患者,有效的止痛可以使其获得较为舒适的带瘤生存,提高其生活质量,并可能延长其生存期。事实上,让癌症患者无痛或尽量使疼痛减轻到可以耐受的程度是完全能够做到的。根据WHO公布的资料,单纯使用止痛药物可使90%的疼痛得到不同程度的缓解。
4 伊斯兰教临终关怀与癌性疼痛心理治疗的关系
伊斯兰教临终关怀中的信仰关怀、情感关怀和死亡关怀的形式和内容与癌性疼痛心理学治疗中的心理的护理、疼痛的认知疗法、疼痛的行为控制疗法极为相似、相同和相溶,同时与脑功能的潜意识工作五原理“专注、放松、暗示、想象和重复”也相似、相同和相溶。因此,伊斯兰教临终关怀对疼痛心理治疗可以发挥积极的治疗作用,两者相辅相成。伊斯兰教临终关怀的信仰关怀、情感关怀一方面可以促进疼痛心理治疗,提高癌性疼痛痛阈和疼痛耐受力,并可改善癌性疼痛患者的情绪、调节癌性疼痛患者的植物神经,降低躯体不适症状,明显提高癌性疼痛患者生活质量,对抗心理、生理由于癌性应激的负面影响,使他们能够有价值、有意义、有尊严地度过人生的最后阶段,超越躯体的痛苦,安详而无牵挂地离开亲人,离开这个世界;另一方面是给予患者家属精神上的支持与慰藉,帮助他们直面死亡的事实,坦然地接受失去亲人的痛苦和所要面临的问题。
5 结语
以上关于伊斯兰教临终关怀与癌性疼痛心理治疗的分析与讨论是笔者在回族地区在临终关怀实践中的应用和体会。简言之,笔者认为伊斯兰教临终关怀与癌性疼痛心理治疗之间有着较为复杂的相互关系,值得在临终关怀工作的实践中不断探索、完善和发展,在其他少数民族中作临终关怀工作也可借鉴。
参 考 文 献
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