前弹力层下准分子激光原位角膜磨镶术(Sub-Bowman Keratomileusis,SBK)是目前矫正屈光不正较理想的手术方法之一。
SBK最关键步骤是制作角膜瓣,其切削面位于Bowman氏膜之下的浅层基质,较其他角膜手术制作角膜瓣的厚度更薄更匀,激光切削部位更靠近眼表即基质的前三分之一,此处是角膜最坚固的区域,因此制瓣成功率更高。如何安全、高质量地制作角膜瓣,影响因素颇多,其中负压吸附是最重要的环节。李培高等报道,制瓣失败的绝大多数病例与负压环的负压吸附相关,负压吸附与角膜瓣的制作密切相关。因此,笔者对我院SBK术中影响负压环安全吸附的护理相关因素进行了问卷调查和分析,为保障患者安全制定针对性护理措施提供参考,报告如下。
1、资料与方法
1.1一般资料
2012年10月至2013年5月在我院行SBK的患者,共4844例(9622眼),其中男2097例、女2747例,平均年龄(26.51±7.30)岁。患者均采用法国MORIA公司提供的进化三型角膜板层系统和科医仁公司提供的准分子激光仪酷眼进行角膜制瓣。发生不良反应51例(51眼),均由主刀医生判定。其中男32例、女19例,年龄18~25(21.50±2.50)岁。发生脱环9眼(均在角膜瓣制作前脱离),角膜瓣偏心29眼,结膜下出血13眼。术中未发生严重并发症,术后未对患者视觉效果造成重要影响。
1.2方法
对51例发生负压环吸附相关不良反应的患者采用自行设计的问卷进行调查。问卷涉及5个方面的问题,分别是心理因素、眼部因素、头位因素、冲洗液温度及其他因素,患者开放式回答。由调查者于患者术后30min进行调查,并帮助填写问卷。51例患者对本研究知情同意,均配合完成调查。所得数据采用统计描述。同时,由主刀医生与护士共同分析护理方面存在的不足。
2、结果
医护分析护理因素包括结膜囊冲洗方法不当、负压环选择不当、负压装置连接因素等;问卷调查示负压环安全吸附相关不良反应的影响因素,见表1。
3、讨论
3.1SBK术中负压环安全吸附相关不良反应的影响因素分析
3.1.1患者因素心理因素。本研究结果示,影响SBK术中负压环安全吸附的因素以患者不良心理为主,占84.31%。SBK术中,患者神志清楚,可以看到、感受到医生的各项操作,由于手术部位特殊,负压吸附时患者极易出现紧张、焦虑心理。同时负压吸附时患者会出现一过性的失明,当看不见时,多数患者会不自主地转动眼球,致负压吸附时间过长,导致结膜下出血,甚至游离瓣的出现。同时,由于心理紧张,加速其眼球转动,引起负压环压力突然消失导致负压环脱落,从而使角膜瓣制作不全或碎瓣。
眼部或头部不适。在SBK手术过程中,患者因不适导致的配合不良也是本研究中影响负压环安全吸附的主要因素,分别占60.78%、31.37%。术中女性患者因盘发、发夹导致头位不适,或由于手术中患者反射性闭眼和眼球转动,影响术中眼位,使其不能有效配合手术,影响术中负压环吸引的操作,导致负压环不能安全吸附。
3.1.2护理因素护理操作因素。护理操作不当也是导致负压环不能安全吸附的因素。本研究中,护理操作不当的行为包括:结膜囊冲洗方法不当、冲洗液的温度不适宜(本组25.49%患者有此主诉)、冲洗手法不当等,均可导致患者结膜或角膜水肿、充血,在负压吸引时引起“假负压”现象,导致角膜瓣制作不全或碎瓣。另有研究指出,术前未按要求滴眼药,致表面麻醉药的过量使用,表面麻醉药毒性作用导致角膜水肿。因此,术前未按要求及时滴眼,将导致患者结膜水肿、结膜充血不能及时减轻或消失,均给术中负压吸引环节带来不良影响。负压环使用因素。
SBK术中,由于护理人员对负压环选择、放置位置不当,影响术中负压环安全吸附。由于护理人员在术前未对患者全身情况进行全面的、正确的综合评估,未能及时了解到患者病情,影响到术中负压环的使用。
对负压环的选择以及放置位置不合理,易导致术中负压吸引异常;术中未及时填充负压环吸附的缝隙,导致负压环吸附压力不足。王凤娥研究报道,因患者小角膜、小睑裂、K值过低(<40D)或过高(>48D)、眶骨高、眼球相对凹陷等,可影响负压环的放置以及术中吸引的压力变化,甚至导致负压环脱落。
负压装置连接因素。连接负压装置时,进化三型角膜板层切割系统连接不到位可导致负压环安全吸附不良。
刀具与负压吸引环连接为一个整体,负压吸引环吸附于角膜上,刀具沿负压吸引环前进切削角膜瓣。器械护士安装刀具不紧密或负压管道漏气,可致负压环松动,导致角膜损伤,制瓣失败。负压装置电源不稳定也能造成负压突然消失。巡回护士准备医疗器械、一次性用品粘染棉絮或其他物品时,也可能会造成负压环前进轨道的异常,影响手术中负压环吸引的操作。
3.2护理对策
3.2.1术前积极对SBK患者行心理干预本研究结果显示,由于紧张焦虑所致不良反应发生率达84.31%,故SBK术前应重点关注患者心理状态。
SBK手术是在健康的角膜上进行,患者对手术要求较高,且容易产生紧张、焦虑情绪。因此,术前针对患者的职业、年龄、文化程度等个体特点与患者沟通交流,使患者对手术效果、过程及术中配合有正确的认知和心态,使其焦虑、紧张情绪得到有效控制,积极配合手术。对于过度紧张、不能自控的患者,重点进行个性化的心理疏导,缓解紧张情绪。同时报告手术医生、巡回护士该患者情况,以便在术中重点观察、及时处理。良好的心理干预能有效缓解患者术中的紧张情绪,使其积极配合手术,提高负压环吸附的安全性。
3.2.2加强健康教育,提高患者配合意识本研究结果显示,由于眼部不适所致不良反应的发生率达60.78%,头位不适所致不良反应的发生率达31.37%。因此,引导患者积极、有效的术中配合,做好全面的、细致深入的健康教育,是保证负压环安全吸附的重点环节,也是该手术护理成功的关键点。强调术中积极配合的重要意义,告知患者术中保持正确的眼位、头位、体位的重要性,术前做好配合训练。
有研究指出,眼位模拟训练其实就是一种提前的手术适应性训练,能增强患者术中配合意识,提高患者术中配合能力。术前健康教育使患者对手术过程及配合有正确的认知和心态,使其积极、主动配合手术,减少术中眼球转动和闭眼的概率。及时巡视手术间环境,保持适宜的温度、湿度,为仪器设备及患者提供安全、舒适、愉快的环境。向女性患者解释保持头位的重要意义,术前取下发夹、避免盘发,以提高术中舒适度。
3.2.3规范SBK术中护理配合正确使用负压环。在SBK术前充分做好评估工作,以便术中正确使用负压环。在SBK术中,当负压环吸附于角膜上时,器械护士应按医生指示及时向角膜滴平衡液,填充负压环与角膜间的缝隙,确保负压的稳定;同时注意平衡液的温度适宜、冲洗力度适宜,避免患者感觉不适而转动眼球;配合手术医生选择正确型号的负压环并稳妥放置,保持最佳的负压吸引时间,以保证手术安全进行,防止术中及术后并发症的发生。
负压连接正确,确保术中正常运行。术前积极做好手术设备的安全检查,确保进化三型角膜板层切割系统安全性和稳定性。有效连接负压吸引环与刀具,协助手术医生及时检查负压吸引情况。确保负压脚踏始终处于安全位置,确保负压吸引时的安全。及时清洁手术相关器械,清除器械表面可能粘染的蛋白性分泌物,保证负压吸引时刀具与负压吸引环间的前进轨道的安全进程。有效保养器械是保证手术连续、顺利进行的重要措施。
4、小结
重视对SBK负压环吸附安全管理的认识,采取针对性护理管理措施,是保证SBK安全开展的基础。
SBK术中负压环安全吸附的护理因素,应以对患者的心理干预和配合意识健康教育为主,同时应规范护理操作和护理配合,指定严格的护理技术操作流程。术前护理操作中,注意术前眼部准确给药,严格按医嘱为患者滴表面麻醉剂,不能随意增加或减少滴药次数,提高手术麻醉效果;同时按要求滴缩血管药物,即那素达滴眼液,防止结膜充血、水肿,有利于负压环与眼球的负压吸引。结膜囊冲洗前观察患者眼部情况,如发现红、肿等炎症情况及时与手术医生沟通;正确进行结膜囊冲洗,保证冲洗液温度合适、冲洗方法正确,减少角膜、结膜水肿、充血的发生。
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